El estreñimiento es el trastorno funcional del aparato digestivo más frecuente y afecta a cerca de un 30% de personas en los países occidentales1. Es una condición muy heterogénea que engloba varios subtipos clínicos, entre ellos, el estreñimiento por tránsito lento, la dificultad para defecar y combinaciones de estas formas, todas ellas caracterizadas por defecaciones difíciles y/o poco frecuentes. En la mayoría de los casos, los cambios alimentarios o de estilo de vida y los medicamentos (a menudo automedicación) pueden aportar beneficios, y un grupo reducido de pacientes con defecación dificultosa puede beneficiarse de la cirugía. No obstante, queda una proporción pequeña de pacientes que no responden a los tratamientos conservadores y cuya calidad de vida puede verse seriamente comprometida por este trastorno.
En 1906 Arbuthnot Lane2 introdujo la colectomía total y la anastomosis ileorrectal para tratar a estos pacientes difíciles, y son muchos los esfuerzos realizados en investigación básica y clínica para encontrar un fármaco con propiedades enterocinéticas eficaz en la motilidad colónica3; si bien los resultados son todavía insatisfactorios.
Más recientemente, armados con una nueva comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados en el estreñimiento y la búsqueda de un enfoque menos invasivo, el interés en el uso de la electro-estimulación para inducir la defecación ha aumentado.
La electro-estimulación puede aplicarse de varias formas, entre ellas en las raíces anteriores del nervio pélvico, mediante cirugía (en pacientes con lesiones medulares)4 o por vía percutánea, a través del foramen sacro (estimulación nerviosa sacra [ENS])5; la estimulación del nervio tibial posterior con aguja6; la aplicación de un campo electromagnético externo7; o la estimulación de la capa de músculo liso del colon8.
A finales de los años 70, se probó la estimulación directa de las raíces pélvicas anteriores en pacientes con lesiones medulares para tratar la retención urinaria y posiblemente, el estreñimiento4, pero este enfoque invasivo se abandonó tras el desarrollo de las técnicas percutáneas de ENS. Sin embargo, son estos experimentos los que abrieron paso a las técnicas modernas de ENS.
La estimulación de los nervios sacros se introdujo para el tratamiento de la incontinencia urinaria a principios de los años 809 y desde el final del siglo pasado se ha aplicado con éxito en varios trastornos del suelo pélvico, entre ellos la retención urinaria10, la incontinencia fecal11, el dolor anal12 y el estreñimiento13.
Aunque la eficacia de esta técnica en la incontinencia urinaria y fecal está bien documentada, los estudios sobre el tratamiento del estreñimiento continúan siendo escasos y limitados debido a que la ENS no trata «oficialmente» el estreñimiento.
Experiencias tempranas en el St. Marks’ Hospital con unos pocos pacientes indican que la ENS puede mejorar la defecación, pero su efecto sobre el tiempo de tránsito colónico es incierta13. Recientemente, un estudio multicéntrico14 que incluía a 65 pacientes que recibieron seguimiento durante una mediana de 28 meses (entre 1 y 55 meses) mostró una tasa de éxito muy elevada (el 73% de los pacientes respondieron a la prueba temporal e implantada, y el 65% mantuvo los buenos resultados hasta el final del período de seguimiento), pero es necesario confirmar estos resultados. De hecho, estos pacientes deberían haberse evaluado mediante un análisis de intención de tratar que hubiese incluido sólo a aquellos con un período de seguimiento mínimo, ya que la gravedad del estreñimiento y el efecto de la ENS pueden variar con el tiempo. Los criterios para la selección de pacientes es otro tema crucial, porque algunos de los pacientes tratados no presentaban una demora en el tiempo de tránsito durante la prueba con marcadores radiopacos, y está poco claro si se aplicaron adecuadamente los criterios de Roma III para la definición de estreñimiento.
Otras experiencias sobre el uso de la ENS para el estreñimiento presentan resultados menos espectaculares (tasa de éxito del 48% en Holzer)15, y los datos sin publicar sobre 50 pacientes con estreñimiento procedentes del grupo italiano de neuromodulación revelan que de los 16 pacientes que recibieron un seguimiento mínimo de 3 años, la tasa de éxito era del 38%, y en el análisis de intención de tratar sólo 6 de los 50 pacientes iniciales notificaron beneficios buenos y a largo plazo con la ENS (cortesía de Dr. C. Ratto).
Tras un período de escepticismo, la estimulación del nervio tibial posterior (ENTP) ha sido recientemente introducida en la práctica clínica para tratar la incontinencia urinaria16 y fecal17. Se supone que los estímulos eléctricos pueden recorrer el nervio tibial hasta llegar y activar el plexo pélvico, y probablemente algunas zonas cerebrales18.
Una diferencia importante entre la ENS y la ENTP es que esta última es una estimulación temporal, aplicada durante 2-3 meses una o dos veces semanales como adiestramiento en la rehabilitación. Por el momento, no se han publicado trabajos sobre esta técnica para tratar el estreñimiento, pero en Europa se han iniciado al menos dos ensayos multicéntricos.
Por otra parte, la electro-estimulación magnética de las raíces de los nervios sacros ha demostrado reducir la excitabilidad del colon y del recto y aumentar la presión anal, probablemente al inhibir la vía cortico-anal19, pero no existen experiencias clínicas publicadas por el momento en pacientes con estreñimiento.
Por último, se está llevando a cabo un proyecto interesante sobre estimulación colónica directa en Lausanne mediante el uso de un microchip suturado a la túnica serosa del colon sigmoideo y recto que se activa mediante un campo electromagnético. Por el momento, el proyecto Colostim8 se está realizando con animales con financiación de Medtronic, pero se sabe poco sobre sus posibles aplicaciones clínicas.
Todavía se requiere más investigación básica y clínica sobre la motilidad colónica para identificar qué tipo o subtipo de estreñimiento no receptivo al tratamiento médico podría responder con éxito a la electro-estimulación y cuál es la mejor manera de lograrlo.
La era en la que los pacientes con estreñimiento podrán activar la evacuación intestinal mediante el mando a distancia no está tan lejos.
