Introducción
La necesidad de tratamiento renal sustitutivo se ha incrementado sensiblemente en los últimos años. La prevalencia de este tratamiento en el último informe de la Sociedad Española de Nefrología se encuentra en 885 pacientes por millón de habitantes (ppm), con un aumento del 20% en los últimos 6 años; la incidencia se mantiene en torno a 130 ppm1. Más del 50% de estos pacientes (los demás han recibido trasplante o están en diálisis peritoneal) requieren hemodiálisis (HD), para la cual es imprescindible un adecuado acceso vascular permanente2.
Los accesos vasculares para hemodiálisis (AVH) pueden ser fístulas arteriovenosas (FAV) o catéteres venosos centrales. Por su elevado riesgo de disfunción e infección, los catéteres deben ser utilizados como un recurso temporal hasta la realización de una FAV, siempre que sea posible. Las FAV pueden ser autólogas (anastomosis directa entre una arteria y una vena) o protésicas (interponiendo una prótesis entre la arteria y la vena para su punción). La realización de una FAV autóloga previa a la diálisis es la situación ideal para el paciente que precisa HD, pues disminuye la morbimortalidad3 relacionada con los AVH. Hay algunos datos sobre la situación del AVH en nuestro país4 que muestran resultados parcialmente similares5 a los europeos6. En nuestro medio destaca un elevado porcentaje de FAV autólogas respecto a las que se realizan en Estados Unidos, pero hay claras deficiencias en la demora para realizar la primera FAV del paciente y, por ello, la mitad de los pacientes comienzan la HD con un catéter temporal6.
La asistencia sanitaria ha evolucionado mucho en las últimas décadas, en paralelo a un mayor desarrollo socioeconómico7, de la tecnología biomédica y del conocimiento científico, que han permitido no sólo aumentar la esperanza de vida, sino la calidad de las prestaciones. En este entorno, la atención sanitaria de calidad de acuerdo con los principios de la mejora continua abarca diferentes aspectos de la asistencia sanitaria, como la reducción de la variabilidad y la satisfacción de las necesidades de los clientes, pero todo ello requiere un cambio en la cultura de la organización para conseguir mejores resultados con los recursos disponibles8. Afortunadamente, la teoría ha dejado las unidades de calidad para aplicarse en la clínica, teniendo en cuenta la evidencia científica8-10 y la perspectiva de los clientes11, aunque, a veces, a los clínicos nos cuesta trabajo entender que debemos procurar satisfacer no sólo las necesidades técnicas del servicio que prestamos a los pacientes (eficacia, efectividad, adecuación, seguridad, etc.12), sino también otros aspectos accesibilidad, capacidad de respuesta o empatía13 que son tan importantes para la percepción del servicio que prestamos a los pacientes como los primeros. La metodología de gestión de procesos permite disminuir la variabilidad de la práctica clínica evitando que se produzcan diferencias al establecer una indicación médica o quirúrgica, en su oportunidad, en todo el proceso ulterior o en las diferentes formas de abordar un mismo problema12.
Facilita la visualización del conjunto de actividades de cualquier organización sanitaria dedicada a prestar asistencia a pacientes agudos o crónicos, a toda la organización, en un servicio o en unos procesos en concreto. Aporta una visión y unas herramientas con las que podemos actuar controlando, mejorando o incluso rediseñando cualquier flujo de trabajo para hacerlo más eficiente y adaptado a las necesidades de los clientes a los que va dirigido14. Sin embargo, esta metodología ha tenido escasa implantación hasta la fecha y se ha circunscrito a experiencias concretas15,16.
Un proceso consiste en describir qué se hace15. Es la representación gráfica de la secuencia de actividades que se realizan, sirve para organizar lo que hacemos, medirlo y mejorarlo. Debe tener una misión (qué, para qué, para quién), límites claros, entradas y salidas concretas y una secuencia de etapas, y debe poder medirse. La forma más común de representación de los procesos son los flujogramas4.
Para evaluarlos se establece una serie de criterios o características de calidad17 que se miden mediante indicadores. El estándar es el intervalo en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado.
En nuestro centro se organizó, desde su apertura en 1997, un grupo multidisciplinarintegrado por nefrólogos, cirujanos generales y radiólogos intervencionistas, interesados en los AVH. Nuestros objetivos eran: definir los procesos que nos permitieran gestionar los AVH y evaluar dichos procesos en nuestro centro en el período 2002-2004.
Material y métodos
Ámbito
Hospital de tercer nivel de la Comunidad de Madrid, que actúa como centro de referencia para el Área 8, con una población estimada de 550.000 habitantes.
Método
Se definieron y describieron los procesos relacionados con la realización y mantenimiento de los AVH. De todos los procesos asociados a los AVH se definieron los 3 más frecuentes que se dan en la práctica diaria: primer acceso (fig. 1), disfunción de FAV (fig. 2) y trombosis de FAV (fig. 3).
Fig. 1. Proceso primer acceso vascular para hemodiálisis.
Fig. 2. Proceso disfunción de fístula arteriovenosa para hemodiálisis. FAV PTFEE: FAV politetrafluoretileno.
Fig. 3. Proceso paciente con trombosis de fístula arteriovenosa (FAV).
La definición de estos procesos se realizó de forma objetiva utilizando un flujograma para representar gráficamente la secuencia de actividades que realizamos en nuestra práctica habitual.
Los criterios para evaluar estos procesos se consensuaron, utilizando recomendaciones de práctica clínica consolidadas en la literatura de los AVH3:
Los AVH autólogos son el AVH ideal3.
Los catéteres centrales son una fuente de morbimortalidad en los pacientes en HD3.
Para monitorizar estos criterios, se definieron indicadores de calidad cientificotécnica y de eficiencia. Estos indicadores se confeccionaron a partir de datos fácilmente recopilables, para lo que se recogieron los eventos relacionados con AVH de forma prospectiva en la historia clínica electrónica del hospital y se diseñó un protocolo quirúrgico específico para los AVH (tabla 1).
Se realizó un análisis retrospectivo de esta base de datos para evaluar los resultados de los indicadores. Se analizaron los resultados de 2003 y 2004 tras la im-plantación de todos los indicadores propuestos por el grupo.
Resultados
Se definieron los 3 procesos más frecuentes relacionados con AVH: primer acceso, mantenimiento y tratamiento urgente de complicaciones (figs. 1-3). Se implantaron los siguientes indicadores (algunos descritos en la literatura3 y otros propios). Se adjuntan los resultados del análisis de los años 2003 y 2004.
Indicadores de primer acceso vascular
1. Criterio: la mortalidad en el primer año es significativamente superior en los pacientes que comienzan HD sin FAV desarrollada.
Indicador: porcentaje de pacientes con FAV desarrollado al comenzar HD.
Fórmula: número de pacientes con FAV desarrollada al comenzar HD (incluidos los pacientes en los que se pauta catéter permanente como acceso definitivo) × 100 / número total de pacientes incidentes en HD en período de estudio.
2. Criterio: las FAV autólogas tienen 10 veces menos riesgo de complicaciones (trombosis e infección) que las protésicas y 50 menos que los catéteres centrales.
Indicador: porcentaje de pacientes prevalentes con AVH autólogo/protésico/catéter.
Prevalencia de pacientes con AVH autólogo/protésico/catéter a final de año.
Fórmula: número de pacientes con AVH autólogo, protésico, catéter × 100 / número de pacientes prevalentes en HD en el momento de la monitorización.
Indicadores de mantenimiento del acceso
Criterio: una tasa baja de trombosis de FAV disminuye el número de ingresos y catéteres centrales.
Indicador: tasa de trombosis de FAV autóloga-protésica.
Fórmula: número total de episodios de trombosis / número de AVH en riesgo (fig. 4).
Fig. 4. Tasa de trombosis de fístula arteriovenosa autóloga-protésica.
Criterio: toda FAV trombosada es a priori suscetible de rescate, evitando así un nuevo acceso proximal, los ingresos y la morbilidad asociada al uso de catéteres temporales.
Indicador: porcentaje de AVH rescatadas tras trombosis.
Fórmula: número de AVH utilizables tras reparación por episodio de trombosis / número de episodios de AVH trombosados.
Criterio: el tratamiento de una trombosis debe realizarse de forma semiurgente en períodos entre diálisis, evitando así el ingreso y la morbilidad asociada al uso de catéteres temporales.
Indicador: tasa de catéteres temporales.
Fórmula: número de episodios de catéter temporal / número de pacientes en riesgo en el período de estudio.
Resultados del Área 8 en 2002-2004: 0,06 catéteres/paciente/año.
Comentario: los últimos dos indicadores analizan desde distintos puntos de vista el tratamiento de las trombosis de los AVH. Refleja si existe o no un servicio de cirugía que pueda tratar las trombosis de los AVH como una urgencia, lo que permite rescatar un mayor porcentaje y evita la colocación de un catéter temporal.
Indicadores de eficiencia
Criterio: la cirugía de los AVH es técnicamente compleja, pero se puede realizar en la mayoría de los pacientes con anestesia local o locorregional sin ingreso hospitalario. Se han definido dos indicadores.
Indicador: porcentaje de intervenciones en régimen ambulatorio.
Fórmula: número de intervenciones AVH en régimen ambulatorio / número total de intervenciones AVH.
Resultados FHA en 2002-2004: 93%.
Indicador: tasa de ingresos relacionados con AVH.
Fórmula: número días de ingreso relacionados con AVH / número total de pacientes en riesgo en el período de estudio.
Discusión
En el ámbito de la nefrología, los AVH constituyen la principal fuente de morbilidad e ingresos hospitalarios de los pacientes con insuficiencia renal crónica en programas de HD. Hasta ahora, la mayor parte de las publicaciones científicas sobre AVH se han centrado en el análisis de aspectos técnicos, tanto referidos a cuestiones de procedimiento quirúrgico como a opciones de tratamiento de las complicaciones. No obstante, desde los años noventa aparecen trabajos que se refieren a calidad asistencial y basándose en la evidencia científica describen unas guías clínicas de actuación en los AVH (recomendaciones de las Guías DOQI3 en Estados Unidos y de la Vascular Access Society6 en Europa). El objetivo de nuestro grupo no fue modificar ese tipo de recomendaciones (las seguimos en nuestra práctica clínica), sino crear herramientas de fácil uso para poder evaluar el cumplimiento de dichas recomendaciones en la unidad de HD de nuestro centro. La fase inicial de nuestro trabajo consistió en la descripción de los 3 procesos más frecuentes asociados a los AVH, que son: construcción del primer acceso; diagnóstico y tratamiento de las disfunciones y tratamiento de las trombosis (éstos representan el 85% de nuestra actividad). Hay otros procesos no descritos en este trabajo por su menor incidencia (infección, síndrome de robo, hipertensión venosa), pero para los que también habrá que diseñar indicadores en el futuro.
Sin embargo, los procesos no se pueden medir de forma general, hay que evaluar diferentes aspectos. Para ello se debe definir criterios e indicadores y así analizar distintos atributos del proceso y, en función de la información disponible, establecer estándares de calidad que posibiliten saber en qué medida el dato del indicador refleja si "hacemos bien lo correcto".
Las dimensiones que se puede evaluar pueden abarcar cualquier aspecto: volumen de actividad, calidad técnica, calidad percibida o el coste del proceso. Para ello se definen criterios (cómo debe ser la práctica para que sea aceptable18) e indicadores para su evaluación. En nuestro caso procuramos utilizar datos fáciles de conseguir en la historia clínica.
Los indicadores no son más que una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las actividades19, es decir, la forma particular en la que se mide o evalúa un criterio, y puede haber más de un indicador para cada criterio.
Para disminuir la morbilidad asociada a los AVH, hay dos objetivos clínicos básicos consensuados en la literatura de los AVH: evitar el uso de catéteres centrales y mantener un porcentaje alto de FAV autólogas.
Definimos una parrilla de indicadores para evaluar en distintos momentos el/los proceso/s relacionados con los AVH analizando el grado de cumplimiento de estos objetivos básicos.
Evaluar es sinónimo de comparar, incluso comparar con criterios subjetivos, siempre que éstos sean explícitos. Permite emitir un juicio de valor sobre un recurso, una actividad o un resultado utilizando criterios y normas explícitos. Los criterios corresponden a las variables que se utilizan para medir el grado de consecución del objetivo perseguido (los indicadores) y las normas o estándares corresponderían al nivel de referencia del criterio que permite emitir el juicio de valor20. Nos encontramos con exigüidad de evidencias de evaluación en la literatura, por lo que en algunos casos hemos utilizado indicadores definidos ad hoc por nuestro grupo.
A continuación se analiza el resultado de cada uno de los indicadores propuestos en nuestro centro, comparándolos con la literatura cuando ha sido posible.
1. El porcentaje de pacientes con FAV desarrollada al comenzar HD analiza el funcionamiento de la consulta prediálisis para detectar a los pacientes que necesitan un AVH y remitirlos a cirugía con suficiente antelación. También analiza la capacidad de los servicios de cirugía para comprender y atender a estos pacientes de forma programada. Puede haber un sesgo importante en este indicador cuando hay un alto porcentaje de pacientes con IRC no conocidos en la consulta de nefrología. Lo correcto es especificar ese porcentaje y no incluir a esos pacientes en el análisis. El porcentaje de enfermos con enfermedad renal (ERC) no conocidos en consulta sería otro indicador que nos informa de las características demográficas del área (estable-inestable), así como de la relación atención primaria-nefrología. Como el problema asistencial actual es la falta de fístula realizada antes de la diálisis, no se ha tenido en cuenta otro posible indicador de asistencia en la consulta de nefrología, que sería el porcentaje de fístulas funcionantes no utilizadas, que reflejaría una buena planificación del procedimiento por parte del nefrólogo en el seguimiento del paciente, es decir, el acierto en el momento de realizar la intervención. En nuestra experiencia, el porcentaje de fístulas no utilizadas es anecdótico. Nuestros datos reflejan una variabilidad interanual consecuencia de la presión asistencial de toda el área quirúrgica, que fue corregida en 2004.
2. Para conocer la distribución de AVH en una unidad de HD, utilizamos el indicador porcentaje de pacientes prevalentes con FAV autóloga-protésica-catéter. Este indicador es muy sencillo de obtener y nos facilita una información muy valiosa sobre la situación de una unidad determinada. El objetivo de una unidad debe ser mantener un porcentaje muy alto de fístulas autólogas, aunque se acompañe de una tasa mayor de fracasos precoces, ya que este dato desfavorable (no incluido como indicador) es aceptado por el impacto a largo plazo en el resto de los indicadores (menor tasa de trombosis, menos ingresos, menos catéteres centrales).
3. Las tasas de trombosis de FAV analizan directamente la complicación más frecuente de los AVH y dan, por lo tanto, una información directa de la morbilidad. Se relaciona íntimamente con el porcentaje de fístulas autólogas-protésicas, y es 10 veces superior la tasa de trombosis en las protésicas. Creemos que otras complicaciones menos frecuentes pero muy graves (isquemia, infección) también deberían ser recogidas y analizadas en sendos indicadores (indicadores centinela).
Estos tres indicadores han sido propuestos a la Sociedad Española de Nefrología como básicos para su uso en las unidades de HD.
Nuestro grupo no considera básicos los otros 4 indicadores propuestos, aunque con los datos de la historia clínica se pueden obtener con facilidad y permiten para analizar la repercusión económica del manejo de los AVH.
Por un lado, los indicadores sobre el rescate de fístulas trombosadas y el de número de catéteres temporales analizan desde distintos puntos de vista el tratamiento de las trombosis de los AVH. Reflejan si existe o no un servicio de cirugía que pueda tratar las trombosis de los AVH como una urgencia, lo que permite rescatar un mayor porcentaje y evita la colocación de un catéter temporal. Los indicadores sobre ingresos son otra manera de analizar el nivel de protocolización de los 3 procesos asistenciales más habituales (primer acceso, disfunción y trombosis).
La organización de un grupo multidisciplinar interesado en los AVH, la descripción de procesos relacionados y la implantación de indicadores de calidad reducen la morbilidad asociada a este procedimiento, lo que nos ha permitido alcanzar resultados por encima de los estándares publicados. No parece que haya factores de confusión que determinen nuestros resultados, salvo la existencia de un grupo organizado para la atención de estos pacientes, ya que los procedimientos técnicos realizados no difieren de los descritos en la literatura.
Los indicadores descritos han sido propuestos para su implantación desde el Grupo de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología. Es probable que ello permita su monitorización en un grupo de centros, lo que posibilitaría la comparación de resultados y la identificación de las mejores prácticas en este ámbito.
Agradecimientos
Queremos agradecer a todo el personal clínico asistencial de las unidades implicadas (cirujanos, enfermeros, nefrólogos, radiólogos y técnicos) su colaboración en el trabajo diario de este grupo multidisciplinar.
Correspondencia: Dra. S. Lorenzo.
Unidad de Calidad. Fundación Hospital Alcorcón.
Budapest, 1.
28922 Alcorcón. Madrid. España.
Correo electrónico: slorenzo@fhalcorcon.es
Manuscrito recibido el 24-4-2006 y aceptado el 25-1-2007.
