La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal; puede ser primaria o secundaria. Se presenta en un 5-15% de los pacientes con colelitiasis. Comentamos el caso de una paciente con cálculos que se consideraron «imposibles de extraer» tras la esfinterotomía endoscópica y se eliminaron tras dejar una endoprótesis.
Mujer de 64 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, fibrilación auricular, ictus, nefrectomía izquierda y tratamiento con dicumarínicos. Presentaba cuadros de colecistitis de repetición. En la ecografía/tomografía computarizada se apreciaba empedrado vesicular y coledocolitiasis. Se le realizaron una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y una esfinterotomía, que confirmaron un colédoco dilatado con múltiples cálculos en su interior, que no pudieron extraerse todos (fig. 1), por lo que se dejó una prótesis de plástico transpapilar. Tras repetir la CPRE meses después, se apreció barro biliar en el interior de la prótesis y, sorprendentemente, un colédoco limpio (fig. 2). Se extrajo la prótesis y se realizó la colecistectomía laparoscópica.
Actualmente, existen diversas técnicas para el tratamiento de la coledocolitiasis, tendiendo hacia las mínimamente invasivas. Clásicamente se realizaba la colangiografía durante la intervención de las colecistectomías, para explorar la vía biliar principal y tratar los cálculos coledocianos. Con la aparición de la ecografía endoscópica, la colangiorresonacia, la colangiografía retrógrada, etc., han surgido otras posibilidades.
El tratamiento definitivo es la extracción de los cálculos y la limpieza de la vía biliar, junto con la colecistectomía. A veces hay que añadir esfinterotomía o dilatación del esfínter de Oddi (esfinteroclasia). Con menor frecuencia, es necesario realizar derivaciones biliares como colédoco-duodenostomía o hepático-yeyunostomía. Hay varias opciones para realizar estas terapias:
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Cirugía convencional abierta.
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Tratamientos de mínima agresión, que para llevarlos a cabo existen diferentes posibilidades:
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CPRE preoperatoria, eliminación de los cálculos y colecistectomía laparoscópica: la colangiografía retrógrada endoscópica sirve para el diagnóstico y planificación del tratamiento de la coledocolitiasis (esfinterotomía y/o dilatación del esfínter de Oddi) con buenos resultados (93,5%)1. Como contrapartida tiene una mayor morbilidad (16%)2: pancreatitis, hemorragia, perforación y/o colangitis.
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Drenaje transpapilar y posterior colecistectomía: en aquellos casos infrecuentes en los que no se logran eliminar todos los cálculos tras la esfinterotomía endoscópica. Esta opción implica la colocación de un stent transpapilar para drenaje y posterior realización de otra CPRE para comprobar la eliminación o no de los cálculos. En último tiempo se lleva a cabo la colecistectomía laparoscópica (nuestro caso). Para esto existe un nuevo tipo de prótesis que se elimina espontáneamente3, ya que se ancla a la vía biliar con material reabsorbible.
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La CPRE tras la colecistectomía con o sin esfinterotomía, con o sin endoprótesis, se suele realizar cuando existe alguna patología que tratar, como fugas biliares o cálculos coledocianos residuales.
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Cirugía laparoscópica completa: se suele realizar con el coledocoscopio. Es alternativa también en los casos en los que tras la CPRE no se consiguen eliminar todos los cálculos4.
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Hay distintos abordajes:
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Vía transcístico: se utiliza para cálculos pequeños, de menos de 10mm de diámetro y conducto cístico asequible y dilatable5,6. Aunque tiene sus limitaciones, preserva la vía biliar y tiene una morbilidad del 5-10%.
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Coledocotomía y extracción de cálculos por laparoscopia: habitualmente se coloca un tubo en T de Kehr tras la extracción para drenar la vía biliar, sobre todo en pacientes con sospecha de permanencia de cálculos, traumatismo de la vía biliar, espasmo distal o pancreatitis. No existen evidencias suficientes de que sea preferible el drenaje en T frente a la rafia7, cuando exista seguridad de permeabilidad de la vía biliar principal.
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También se pueden realizar, como en la cirugía abierta, otras derivaciones como colédoco-duodenostomía o hepático-yeyunostomía, sobre todo en vías biliares hipotónicas.
Se ha realizado, en algunos casos, la colecistectomía laparoscópica junto con la colangiografía y/o CPRE intraoperatorias y/o papilotomía endoscópica1. Quizás este es el método ideal, pero requiere una gran infraestructura, así como coordinación estrecha entre servicios; por estas razones, y porque con los otros métodos también se obtienen buenos resultados, se emplea en muy pocos hospitales.
También se han usado medicaciones para intentar disolver los cálculos coledocianos y el drenaje nasobiliar para favorecer mediante lavados, o aplicación de esos disolventes, su eliminación.
En aquellos pacientes en los que los cálculos de la vía biliar sean difíciles de extraer mediante esfinterotomía endoscópica, una alternativa es la colocación de una prótesis de drenaje dentro de la vía biliar, para, en un segundo tiempo, repetir la CPRE y extraer los cálculos restantes, si permanecen. De esta manera, se pueden evitar complicaciones, tales como traumatismos coledocianos, pancreáticos y/o duodenales. En ocasiones, esta es mejor opción que insistir en la extracción de los cálculos con el riesgo de iatrogenias o realizar la intervención quirúrgica de forma inmediata tras la esfinterotomía.
La eliminación completa de los cálculos gracias a la endoprótesis ocurre con relativa frecuencia (44%)8 y en el resto puede facilitar su posterior extracción tras una segunda CPRE. La influencia del stent en la desaparición de los cálculos no ha sido estudiada con detalle. El mecanismo más probable sería la continua fricción que producen los cálculos al contactar con el plástico, lo que desencadena unas fuerzas de estrés, que facilitan la fragmentación y/o destrucción9.
Si, a pesar de lo expuesto, permanecen los cálculos, hay otros tratamientos como la litotripsia con sus múltiples variantes10, con el coledocoscopio transpapilar (sistema Spy Glass).
Dada la gran variabilidad de procederes terapéuticos, el método mejor para cada hospital es aquel con el que se esté más familiarizado y se tengan mejores resultados.
