Se presenta una mujer de 39 años con antecedente de asma bronquial y de haber sufrido un accidente automovilístico 10 años antes con fractura del cóccix y lesión de vagina y el periné, con reconstrucción de ambos. Hace un año presentó trastornos dispépticos y dolor en el epigastrio, con cuadros respiratorios inflamatorios a repetición localizados en el hemitórax izquierdo. En la radiografía de tórax se observa una imagen hidroaérea supradiafragmática izquierda, que hace sospechar una hernia diafragmática.
En estudios contrastados de esófago, estómago y duodeno, tránsito intestinal y colon por enema se demuestra la presencia del estómago y el colon en el tórax (fig. 1). La TC confirma el diagnóstico. Las pruebas funcionales respiratorias informaron insuficiencia respiratoria restrictiva de moderada a severa.
Se opera mediante una toracotomía axilar vertical izquierda y se encuentra presencia en la cavidad torácica del estómago en su totalidad, ángulo esplénico, colon transverso y el epiplón mayor, con gran defecto herniario de 20 por 20cm. Se realiza quelotomía con liberación de los órganos e introducción de los mismos a su cavidad, con hernioplastia utilizando una malla de polipropileno con politetrafluoro etileno expandido (PTFe) (fig. 2). La evolución es satisfactoria egresado del hospital al quinto día.
Es nuestro objetivo mostrar la posibilidad que ofrecen los avances tecnológicos, al contar con materiales protésicos que nos permiten una reparación segura, en grandes defectos herniarios diafragmáticos, que de ser afrontados con un cierre primario del diafragma con técnica tradicional de Mayo-Robson con sutura no-absorbible pudiera comprometer aun más la capacidad respiratoria en esta enferma asmática con un gran defecto diafragmático traumático.
El diafragma es el piso de la cavidad torácica y el techo de la abdominal, aumentando la frecuencia de hernia diafragmática traumática por el incremento de los accidentes de tránsito. Su incidencia varía entre el 1 y el 5%, con un promedio del 3-5% en las lesiones traumáticas torácicas y abdominales. La mortalidad general es del 13,7% y su diagnóstico es complejo, partiendo de la sospecha de su existencia. La lesión penetrante es la principal forma de daño diafragmático en aéreas urbanas y su localización más común es el lado izquierdo, por la protección que brinda el hígado al lado derecho. Se dividen en tres tipos: agudas, diagnosticada al tiempo de la lesión (hasta el decimocuarto día del trauma); tardías, que se agudizan un tiempo desde la lesión original, y crónicas, que presentan síntomas leves recurrentes hasta que la encarcelación motiva atención medica1–3.
Su mecanismo de producción es por trauma cerrado (indirecto) o penetrante (directo). Los traumatismos cerrados por accidentes y caídas son causas principales en la niñez y las lesiones penetrantes en adolescentes y adultos jóvenes. En traumas cerrados, el aumento brusco de la presión abdominal por compresión, aplastamiento, una fuerza violenta u onda expansiva puede producir la rotura diafragmática y la hernia. Si la laceración es grande, las vísceras entran inmediatamente en la cavidad pleural, o pueden herniarse lentamente hasta que un aumento repentino de la presión pleuroperitoneal produzca síntomas de atascamientos3–6.
Los síntomas más comunes en el momento del trauma son disnea y dolor en el tórax, por disfunción unilateral del diafragma y compresión del pulmón y el mediastino por el contenido abdominal herniado, alterando la mecánica ventilatoria y provocando fenómenos restrictivos, además se pueden presentar alteraciones hemodinámicas por la obstrucción del retorno venoso, contusión del miocardio y taponamiento cardíaco2–7. Los estudios por imágenes son esenciales para el diagnóstico, al observar sombras anormales en el tórax, niveles hidroaéreos, alteraciones del contorno diafragmático y desplazamiento del mediastino8,9. En nuestro paciente fue evidente el diagnóstico con los estudios contrastados, criterio de gran aceptación. La tomografía computarizada (TC) helicoidal es un método con alta especificidad y sensibilidad para las roturas diafragmáticas9. La mayor parte de las hernias diafragmáticas traumáticas están constituidas por un solo órgano, siendo el estómago el órgano que más se hernia, en dependencia del defecto pueden existir dos o más órganos, como el caso presentado. Las vísceras más comunes herniadas son estómago, colon, bazo, intestino delgado y epiplón3–7. Los objetivos del tratamiento son reposición de los órganos al abdomen con reparación del diafragma. En la fase crónica se prefiere la intervención por vía torácica por las adherencias y el contenido organizado y en la aguda por vía abdominal, excepcionalmente se usa una incisión torácica y abdominal7. La reparación de grandes defectos herniarios se han simplificado con el uso de mallas protésicas como el caso presentado, usando mallas como la COMPOSITE, que permite colocar una parte en contacto con los órganos abdominales.
