La presencia de un divertículo faringoesofágico fue descrita por primera vez en 1764 por Lundlow tras realizar una autopsia a un paciente que padecía disfagia alta y regurgitaciones1,2. Desde entonces son muchas las complicaciones descritas en la literatura derivadas de este tipo de enfermedad. De todas ellas, la mediastinitis secundaria a la perforación espontánea de un divertículo de Zenker es una entidad excepcional.
A continuación presentamos el caso de un varón de 74 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por un cuadro clínico de disnea, odinofagia y disfagia asociado a síndrome febril de 48 horas de evolución. A la exploración se objetivaba edema a nivel del seno piriforme izquierdo y región laterocervical izquierda con dolor a la palpación. La tomografía computarizada (TC) cervical fue compatible con un absceso en la región infrahioidea a nivel del espacio faringomucoso y parafaríngeo izquierdo por lo que se procedió a la realización de una cervicotomía lateral izquierda con el objetivo de drenar la colección. Una TC de control realizada 4 días después mostró un empeoramiento radiológico con colecciones a nivel cervical anterior bajo y mediastino superior por lo que se decidió el traslado del paciente a nuestro Servicio (fig. 1).
A su llegada a nuestro centro el paciente se encontraba afebril, con constantes mantenidas y buena saturación basal. La analítica mostraba una ligera neutrofilia (80,9%) sin leucocitosis. Ante la mala evolución radiológica se decidió reintervenir quirúrgicamente al paciente. En un primer tiempo se procedió a la reapertura de la cervicotomía previa drenándose abundantes colecciones purulentas y observándose lo que parecía un divertículo esofágico fistulizado. Se realizó la diverticulectomía, múltiples lavados con suero con iodopovidona y se colocó un drenaje tipo Penrose. En un segundo tiempo y mediante una toracotomía posterolateral derecha a través del cuarto espacio intercostal se procedió a la apertura de la pleura mediastínica drenándose una colección purulenta situada a nivel para- y retrotraqueal. Asimismo se realizaron lavados de la cavidad con suero con iodopovidona y se colocaron 2 drenajes endotorácicos. En el octavo día postoperatorio una TC cervicotorácica mostró la resolución completa de las múltiples colecciones abscesificadas preexistentes aunque persistía una colección retroesofágica de 3cm localizada a nivel del tercio medio del esófago que decidimos tratar de manera conservadora con antibióticos y agentes fibrinolíticos a través del drenaje. Un tránsito esofágico realizado el quinto día postoperatorio descartó la existencia de posibles fístulas. Tras 28 días de ingreso hospitalario, el paciente fue dado de alta manteniéndose afebril, sin evidencia de infección y con una buena función respiratoria.
El estudio anatomopatológico (fig. 2) fue compatible con un divertículo esofágico que medía 3,2 x 1,5cm y que presentaba áreas de epitelio escamoso ulceradas, identificándose en el estroma adyacente una capa submucosa.
Hematoxilina-eosina 100x. La lesión muestra un revestimiento de tipo escamoso carente de atipia citoarquitectural, bajo el cual subyace un tejido fibrovascular con presencia de inflamación de tipo crónico, con abundantes células plasmáticas. Se distinguen en profundidad fibras musculares lisas con un patrón escasamente organizado.
El divertículo faringoesofágico, también denominado divertículo de Zenker, es una protrusión de la mucosa y submucosa de la pared posterior de la faringe a través de los músculos constrictor de la faringe y cricofaríngeo, en la llamada dehiscencia de Killian. Su prevalencia es baja, entre el 0,01 y el 0,11%, y se presenta con mayor frecuencia en varones, entre la séptima y octava década de la vida3. En cuanto a la etiología, Cook et al2 confirmaron que en los pacientes con divertículos de Zenker existía una afección en el esfínter esofágico superior de carácter constrictivo, generalmente fibrosis, que disminuía la compliance del esfínter y consecuentemente producía un aumento de la presión en la faringe e intrabolus en cada deglución.
Desde el punto de vista clínico, el 80-90% de los pacientes refieren disfagia. Otros síntomas asociados pueden ser la regurgitación de alimentos, la halitosis o la ronquera. Además, un 30-40% de los pacientes refieren tos crónica y episodios repetidos de broncoaspiración, muchos de ellos asociados a neumonías secundarias4. Otras complicaciones descritas aunque menos frecuentes son la hemorragia5, la malignización6 o la fistulización a la vía aérea7. En algunos casos se ha descrito también la presencia de mucosa ulcerada en el seno del divertículo8, sin embargo, la formación de múltiples abscesos cervicomediastínicos como consecuencia de la perforación espontánea de un divertículo faringoesofágico ulcerado de forma espontánea es una entidad excepcional e insólita. Realizando una búsqueda exhaustiva en la literatura médica no hemos encontrado ningún caso de características similares. En cambio, sí existen casos descritos de perforación diverticular accidental secundaria a procesos endoscópicos9.
En cuanto al tratamiento, cuando existe perforación esofágica y una mediastinitis secundaria, este debe estar dirigido al control del foco séptico, drenaje adecuado de las colecciones, administración de antibióticos y asegurar una nutrición adecuada del paciente. En estos casos, son varias las opciones quirúrgicas entre las que se encuentran la diverticulectomía o diverticulepexia con o sin miotomía del cricofaríngeo, la exclusión esofágica, e incluso un tratamiento tan radical como la esofaguectomía de urgencia. En cualquier caso se debe actuar con la mayor brevedad posible ya que el retraso diagnóstico-terapéutico constituye uno de los factores pronósticos más importantes. Aun así, la mortalidad global de las perforaciones esofágicas está en torno al 10-20%10.
En conclusión, la mediastinitis secundaria a la perforación de un divertículo faringoesofágico ulcerado es una afección excepcional que requiere un adecuado manejo diagnóstico-terapéutico.
