Las fístulas enterovesicales (FEV) representan una dolencia poco frecuente, siendo la causa de un ingreso por cada 3.000 pacientes de un hospital1. Existen múltiples etiologías, que van desde una diverticulitis aguda hasta un cáncer de vejiga. Una causa excepcional son las provocadas por el decúbito de una sonda vesical permanente.
Se presenta el caso de un varón de 93 años de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, tuberculosis, apendicectomía, vertebroplastia y hernioplastia inguinal. El paciente era portador de una sonda vesical permanente por haber sufrido un cuadro de retención aguda de orina tras el postoperatorio de una resección mandibular por un carcinoma del suelo de la boca un año antes. Acudió al servicio de urgencias de nuestro centro por presentar fecaluria de 48 horas de evolución. El último recambio de la sonda vesical había sido realizado un mes antes sin ninguna incidencia. El paciente no refería ninguna otra sintomatología. A la exploración física destacaba un buen estado general y un abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. En la analítica se evidenció un recuento celular con 7.100 leucocitos con un 55,8% de neutrófilos. Se decidió ingreso para tratamiento antibiótico y completar el estudio.
Durante el ingreso se solicitó una cistografía en la que se observó paso de contraste directamente desde la sonda vesical a un asa de intestino delgado (fig. 1). Tras evaluar todos los datos se consideró que la causa más probable de la FEV era un decúbito de la sonda, por lo que se decidió movilizar la misma, recolocándola en el interior de la vejiga urinaria. La posibilidad de que el cuadro se debiera a una diverticulitis aguda, causa más frecuente de FEV2,3, nos parece menos probable ya que la comunicación se produjo con un asa de intestino delgado. Además, el paciente no presentaba dolor abdominal ni leucocitosis. Tras la recolocación de la sonda, no se volvió a objetivar fecaluria. Diez días después se realizó una nueva cistografía que mostró una vejiga de lucha con múltiples divertículos y sin extravasación de contraste (fig. 2). Estos divertículos podrían haber contribuido a la formación de la fístula al ser zonas debilitadas de la pared vesical. Se completó el estudio con una ecografía abdominal que no objetivó ninguna alteración. Dado que el paciente era completamente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel de 15), se desestimó realizar una TC o ninguna otra prueba que, aunque nos pudieran haber ayudado a descartar otras causas del cuadro, no habrían cambiado nuestra actitud. Tras un seguimiento de tres meses, el paciente no ha vuelto a presentar signos de fecaluria.
Las FEV fueron descritas por primera vez en el año 200 d. C.; sin embargo, la primera comunicación moderna de esta afección la realizó Cripps en 18884. En este trabajo Cripps describió la clínica clásica de fecaluria, pneumaturia e infecciones de repetición del tracto urinario2. La causa más frecuente de estas fístulas es la diverticulitis aguda, que produce el 50-70% de los casos2,3, seguida de las neoplasias (20%), la enfermedad de Crohn (10%) y otras más raras como la radioterapia previa o los traumatismos pélvicos. En cuanto a las FEV producidas por una sonda vesical permanente, son muy poco frecuentes. El primer caso fue descrito por Baba et al5 en 1995. Posteriormente se han publicado otros dos casos6,7, uno de ellos en un paciente que se presentó con un cuadro de obstrucción intestinal por esta causa. Estas tres FEV provocadas por una sonda vesical permanente fueron resueltas quirúrgicamente, por lo que el nuestro es el primer caso que se trata de manera conservadora.
En cuanto al manejo de los pacientes con FEV, depende mucho de la causa de la misma. El diagnóstico se puede realizar con diferentes exploraciones, destacando sobre todo la TC2, ya que permite visualizar signos indirectos de la fístula (aire en el interior de la vejiga), puede objetivar el trayecto fistuloso y a la vez permite descartar afección extraluminal como causa del cuadro. Otras pruebas que pueden ser útiles son la colonoscopia, sobre todo si se sospecha enfermedad de Crohn o una neoplasia colorrectal, la cistoscopia, el enema opaco, la cistografía y la resonancia magnética de la pelvis. En nuestro caso decidimos realizar en primer lugar la cistografía por el antecedente de sondaje vesical permanente del paciente.
Para finalizar, hay que valorar qué alternativas terapéuticas tenemos a nuestro alcance. El tratamiento de estos pacientes depende de la causa que haya producido la fístula. Como norma general el manejo suele ser quirúrgico3, de tal forma que la actitud conservadora se reserva para pacientes con comorbilidades o mal pronóstico. Lo más frecuente es realizar una resección del intestino afecto con sutura del defecto vesical, aunque en casos seleccionados puede no ser necesario cerrar la pared de la vejiga8. Otras alternativas posibles son la cistectomía parcial en pacientes con tumores urológicos o los estomas derivativos con fines paliativos. En nuestro caso decidimos no intervenir al paciente, interpretando que la reacción inflamatoria que suele acompañar a una fístula de este tipo contribuiría al cierre de la misma tras retirar la sonda del intestino delgado.
