Background. A substantial number of patients with unresectable pancreatic cancer will eventually develop biliary or gastric outlet obstruction, while some patients initially present both complications. This contributes greatly to their discomfort and certainly justifies palliative surgery. The purpose of this study was to examine the feasibility and safety of laparoscopic simultaneous biliary and gastric bypass in patients with unresectable carcinoma of the pancreas.
Patients and methods. Between August 1995 and July 1998, laparoscopic simultaneous biliary and gastric bypass was successfully performed in 12 consecutive patients with unresectable carcinoma of the pancreas. There were 8 men and 4 women. Their median age was 72 years (range: 50 to 82 years). In all the patients, the indication for gastrointestinal bypass was gastric outlet obstruction and obstructive jaundice. The following parameters were evaluated for each patient: procedure-related morbidity and mortality, operative time, length of hospital stay, overall survival and the ability to tolerate oral feeding during the survival period.
Results. All the procedures were completed laparoscopically. The mean operative time was 89 ± 29.56 min. No intraoperative complications occurred. Postoperative morbidity consisted of wound infection in two patients and pneumonia in one. One patient died of multiorgan failure on postoperative day 2. The mean hospital stay was 6.4 ± 1.5 days (range: 5 to 17 days). The mean survival time until death from the underlying disease was 85 ± 32.46 days. During this period, there were no cases of recurrent jaundice and all the patients tolerated oral feeding satisfactorily.
Conclusions. We found laparoscopic simultaneous biliary and gastric bypass to be a safe and effective technique for treatment of biliary and gastroduodenal obstruction in patients with unresectable pancreatic cancer.
Introducción
La resección quirúrgica continúa siendo el tratamiento de elección en el cáncer de páncreas. Sin embargo, en menos del 20% de los pacientes es posible realizar una resección curativa de la enfermedad, ya que en el momento del diagnóstico existe extensión local o metástasis. En el 70-85% de los casos, el cáncer pancreático se encuentra localizado en la cabeza, cuello o proceso uncinado, presentando como sintomatología más común ictericia obstructiva1. La obstrucción duodenal es una complicación inusual, que aparece en menos del 5% de los casos en su presentación inicial2.
Las derivaciones endoscópicas, percutáneas o quirúrgicas son las alternativas posibles para la paliación de la obstrucción duodenal o biliar hasta la muerte del paciente. La cirugía abierta va asociada a una alta mortalidad, entre el 8 y el 33%, y una tasa de morbilidad entre un 20 y un 60%1-3. Las intervenciones endoscópicas o percutáneas presentan una baja mortalidad; sin embargo, se asocian con frecuencia a complicaciones ocasionadas por la obstrucción biliar recurrente4,5. No obstante, la derivación quirúrgica no debe ser cuestionada cuando existe una obstrucción biliar y duodenal concomitante.
Mientras la cirugía laparoscópica para la enfermedad maligna con intención curativa permanece en fase de desarrollo, los procedimientos laparoscópicos en los casos de tumores irresecables constituyen un buen método para tratar las complicaciones en estos pacientes, sin deterioro de su calidad de vida hasta la muerte.
El propósito de este estudio es examinar la eficacia y la seguridad de las derivaciones biliar y gástrica simultáneas en la paliación de las complicaciones del cáncer de páncreas irresecable.
Pacientes y método
Entre agosto de 1995 y julio de 1998 se realizó, en 12 pacientes consecutivos, una doble derivación (biliar y gástrica) por laparoscopia de forma simultánea. Fueron 8 varones y 4 mujeres, con una edad media de 72,41 ± 6,45 años (rango, 59-82 años). En todos los pacientes, la indicación para la derivación digestiva fue la presentación de una dificultad de vaciamiento gástrico e ictericia debidas a un carcinoma de páncreas irresecable. La irresecabilidad de los tumores fue evaluada por tomografía axial computarizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RNM), colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), eco-endoscopia y arteriografía selectiva del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. La dificultad de vaciamiento gástrico fue valorada radiológicamente mediante tránsito baritado y/o por endoscopia. Todos los pacientes recibieron cobertura antibiótica peroperatoria (cefonicid, 1 g i.v., en monodosis). En cada paciente fueron evaluados los siguientes parámetros: procedimiento, morbilidad, mortalidad, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, supervivencia y la tolerancia alimentaria oral. Los valores se expresaron como media y desviación estándar.
Técnica quirúrgica
El paciente se sitúa en decúbito supino, realizando el neumoperitoneo mediante la punción con la aguja de Veress en la zona umbilical. Se colocan un trocar umbilical para la óptica de 10 mm y 2 trocares adicionales bajo control visual directo. La gastroyeyunostomía laparoscópica fue realizada látero-lateral transmesocólica. El colon transverso y el epiplón mayor se movilizaron hacia arriba, identificando la unión duodenoyeyunal. La cara posterior del estómago fue expuesta mediante una incisión del mesocolon transverso cerca del ligamento de Treitz. El margen posteroinferior de la curvatura mayor del estómago fue desplazado a través del mesocolon, aproximando el yeyuno, a unos 20 cm del ángulo de Treitz, mediante 2 puntos de tracción de referencia (fig. 1). Se realizan 2 orificios en la cara posterior gástrica y en el yeyuno para permitir la entrada de los extremos de la endograpadora lineal (Endo-GIA 30, de 3,5 mm, AutoSuture, España). La anastomosis se lleva a cabo con 2 disparos consecutivos para asegurar un adecuado diámetro de la anastomosis. Las enterotomías se suturan usando un cartucho adicional de 30 mm. Finalmente, con administración de solución salina a través de la sonda nasogástrica se consta ta la ausencia de fugas de la anastomosis gástrica bajo visión directa. Usando la misma técnica, se realizó la colecistoyeyunostomía, a unos 30-40 cm de la anterior anastomosis, con la aplicación de un solo cartucho de 30 mm, que consigue una adecuada amplitud de la anastomosis (fig. 2); el orificio de la unión colecistoyeyunal se cierra con una endograpadora de 30 mm. Por último, se retiran los trocares y se procede al cierre de los orificios de los mismos.
Resultados
Todos los procedimientos fueron completados por abordaje laparoscópico y no hubo complicaciones intraoperatorias. El tiempo operatorio promedio fue de 89,16 ± 29,56 min (rango, 35-150 min). La morbilidad postoperatoria consistió en: infección de la herida umbilical en 2 pacientes y fiebre al segundo día postoperatorio en otro enfermo por neumonía, que respondió satisfactoriamente con antibióticos y fisioterapia. En 10 pacientes se inició la ingesta de líquidos al tercero y cuarto días del postoperatorio, con incremento progresivo de la dieta. Dos pacientes presentaron retraso del vaciamiento gástrico después de la gastroenterostomía, no pudiendo iniciar la alimentación oral hasta el décimo día del postoperatorio. La estancia hospitalaria fue de 6,4 ± 5 días (rango, 5-17 días). La supervivencia media fue de 85 ± 32,46 días (rango, 31-260 días). Todos los pacientes fallecieron sin recurrencia de la ictericia y mantuvieron la tolerancia de la alimentación oral.
Un paciente cirrótico con colestasis severa falleció por fallo multiorgánico al segundo día del curso postoperatorio, tras ser reintervenido por un hemoperitoneo; en la reintervención se encontró abundante sangre intravesicular, que colapsaba totalmente la anastomosis colecistoyeyunal, probablemente secundaria a hemorragia difusa de la línea de grapas.
Discusión
Un amplio número de pacientes con cáncer de páncreas presentan complicaciones del tipo de la obstrucción biliar (75%) y/u obstrucción duodenal en el 5% en el momento del diagnóstico2 y del 30-40% antes de su muerte6.
Las intervenciones paliativas están justificadas para aliviar los síntomas, sin interferir en la calidad de vida de los pacientes. En las últimas décadas, la paliación quirúrgica mediante derivación bilioentérica y gastroenterostomía han sido los métodos de elección en los pacientes que presentan obstrucción biliar y duodenal7. Aunque los resultados son satisfactorios, la gastroenterostomía se ha asociado a un retraso del vaciamiento gástrico en más del 16% de los pacientes, además del riesgo y de las molestias secundarias a la laparotomía. En estos pacientes, la mortalidad operatoria alcanza valores entre el 8 y el 17% y la tasa de morbilidad se encuentra alrededor del 25%1,2.
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción biliar, con anastomosis bilioentérica, fue la única alternativa hasta el desarrollo de las técnicas endoscópicas con la colocación de prótesis. Las tasas de mortalidad postoperatorias tras derivación biliar por vía abierta son del 5 al 27%4, con una morbilidad del procedimiento del 13% y una incidencia de reintervenciones del 12%5,8.
La colecistoyeyunostomía es la técnica más simple y rápida de derivación biliar interna, requiriendo una mínima (si es que es necesaria) disección de la vesícula, por lo que se trata de una anastomosis fácil de realizar y rápida9. Algunos autores, no obstante, han encontrado que, si bien esta técnica se asocia con una tasa baja de mortalidad, la mejoría clínica de la ictericia es inferior a la que se alcanza con la derivación biliodigestiva mediante colédoco o hepatoyeyunostomía2,9. Por todo ello, si se decide realizar una colecistoyeyunostomía, se debe tener especial atención en la adecuada descompresión a través del conducto cístico10,11, por lo que debe asegurarse la permeabilidad de la unión cístico-hepática.
El uso de prótesis endoscópicas es una alternativa menos invasiva que la cirugía derivativa abierta5,12. Sin embargo, la endoscopia flexible no siempre se puede realizar con éxito12 y no está libre de morbilidad13, con una mortalidad del 1 al 4%5. Otra desventaja en la utilización de prótesis es que, debido al corto tiempo de vida del paciente, éstas pueden obstruirse, con una tasa de recurrencia de la obstrucción biliar del 5 al 24%4,12,14-17, comprometiendo la calidad de vida de estos pacientes.
Si las derivaciones biliar y gátrica pudieran hacerse mediante abordaje laparoscópico con seguridad y eficacia, el beneficio potencial sería la disminución de las molestias postoperatorias, de la morbilidad y de la estancia hospitalaria.
En un intento de obtener una paliación adecuada con las mínimas molestias y riesgo para los pacientes, hemos adoptado, en los pacientes con carcinoma de páncreas irresecable y con obstrucción gástrica y colestasis, la derivación bilioentérica y gastrointestinal simultáneas, a través del abordaje laparoscópico.
La indicación de doble derivación biliar y gástrica por vía laparoscópica también podría extenderse a un grupo de pacientes que, si bien no presentan inicialmente una obstrucción duodenal, tienen dos o más de los siguientes factores: edad menor de 60 años, concentraciones de bilirrubina inferiores a 11,5 g/100 ml, ausencia de metástasis hepáticas y esperanza de vida superior a 3 meses, ya que según Meiken et al, tienen un 25% de riesgo de desarrollar posteriormente un retraso del vaciamiento gástrico6.
Estas técnicas, con abordaje laparoscópico, estarían contraindicadas en los pacientes con enfermedades asociadas, como hipertensión portal y trastornos de la coagulación.
En conclusión, nuestra experiencia pone de manifiesto que las derivaciones biliar y gástrica transmesocólica por laparoscopia consiguen un alivio rápido y mantenido en el tiempo de ambas obstrucciones, gástrica y biliar, hasta el fallecimiento del paciente.
