Los pólipos fibrovasculares del esófago son tumoraciones raras (2% de las neoplasias benignas esofágicas)1 que pueden llegar a alcanzar grandes dimensiones y causar, incluso, crisis de asfixia2. Para establecer su diagnóstico puede ser necesario realizar diversas técnicas de imagen y endoscópicas. La ultrasonografía endoscópica (USE) es útil para valorar las diferentes opciones terapéuticas, aunque, en general, se prefiere la exéresis quirúrgica por vía cervical3,4. Presentamos 2 casos clínicos que describen la presentación clínica y el tratamiento de esta patología.
Caso 1Varón de 56 años, que acudió al servicio de urgencias por disnea brusca asociada a sensación de cuerpo extraño en la cavidad oral y que se solucionó con una deglución. Se indicó una esofagoscopia que detectó una lesión polipoidea de 45–50mm de tamaño situada a 3–4cm de la boca de Killian y con amplia base de implantación y mucosa de aspecto normal. La tomografía computarizada (TC) cérvico-torácica confirmó los hallazgos previos y una USE identificó con mayor precisión que la lesión polipoidea tenía 50mm de longitud, con una base de implantación que ocupaba la mitad de la luz esofágica y se situaba a 19cm de arcadas dentarias, a nivel del esfínter esofágico superior (EES).
El paciente fue intervenido quirúrgicamente a través de una incisión cervical lateral izquierda. Tras identificar el nervio laríngeo recurrente, se realizó una esofagotomía longitudinal, extirpación del pólipo aplicando en su base una sutura reabsorbible 3/0 y cierre de la pared del esófago en 2 planos (fig. 1). Un esofagograma con contraste hidrosoluble al 5.° día del curso postoperatorio descartó alteraciones por lo que el paciente fue dado de alta al 7.° día.
Caso 2
Varón de 82 años que acudió a consultas externas por disfagia a sólidos de aproximadamente 1 mes de evolución y dolor retroesternal sin cuadro constitucional asociado.
Se realizó esófago-gastroscopia en la que se detectó una tumoración, con base de implantación en esófago proximal, que se extendía hasta el esófago distal y que sugería una lesión submucosa o bien una compresión de causa extrínseca. La TC tóraco-abdominal mostró una tumoración polipoide de 20cm de longitud que se originaba en la pared del esófago (fig. 2). En una segunda exploración endoscópica se apreció que la lesión era pediculada, móvil, con su base de implantación situada a nivel del EES y con una mucosa de aspecto normal. La USE confirmó que el pólipo dependía de la capa submucosa de la pared esofágica, con una base de 2cm de diámetro.
Con la sospecha diagnóstica de pólipo fibrovascular gigante del esófago se decidió resección endoscópica, aunque no fue posible colocar un lazo alrededor de la lesión desde la cámara gástrica debido al gran tamaño del extremo distal del pólipo así como a su firme incarceración en el cardias. Por lo tanto, el paciente fue intervenido quirúrgicamente mediante cervicotomía lateral izquierda realizándose extirpación del pólipo de igual manera que en el caso 1. Fue dado de alta al 8.° día postoperatorio tras comprobar en un tránsito con contraste que no existían alteraciones.
El estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas de los 2 casos que presentamos confirmó el diagnóstico de pólipo fibrovascular gigante ulcerado de 45×30mm en el caso 1, y de 145×50mm en el caso 2.
En la revisión a los 6 meses de la intervención, ambos pacientes se encontraban asintomáticos.
Los pólipos fibrovasculares esófágicos suelen aparecer en hombres de 60–70 años aunque están descritos en la edad infantil5. La serie más extensa recoge solo 16 pacientes6. La sintomatología más frecuente es disfagia o dolor retroesternal, aunque se han descrito casos con regurgitación, disnea súbita e incluso muerte por asfixia3,4. Pueden ser únicos o múltiples, y permanecer asintomáticos muchos años hasta alcanzar grandes tamaños (hasta 26cm) que, incluso, sobrepasan el cardias7. Se originan en el esófago cervical, a nivel del triángulo de Laimier, a partir de la mucosa-submucosa que desarrolla un pedículo con gran componente vascular. Se han descrito casos de neoplasias malignas asociadas8 y, más frecuentemente, úlceras en la parte distal que ocasionan anemia por hemorragia crónica3,4.
Las técnicas diagnósticas como la endoscopia, TC o esofagograma no siempre son concluyentes. La USE es necesaria para caracterizar la lesión y decidir la mejor opción terapéutica3. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones benignas más frecuentes como el leiomioma (60–80%), papiloma o hemangioma1.
El tratamiento más aceptado es la extirpación quirúrgica de la lesión a través del esófago cervical7, aunque están descritos abordajes mediante toracotomía3, combinando vía cervical y abdominal6, e incluso extirpación transoral9. Algunos autores recomiendan el tratamiento endoscópico, mediante electrocoagulación o colocación de lazos en la base del pólipo10, para lesiones poco vascularizadas, menores de 8cm de longitud y con tallo menor de 2cm de diámetro por el riesgo de hemorragia3. Otras posibles complicaciones son la fístula esofágica o la recidiva, si bien esta es poco frecuente. Nuestros pacientes fueron diagnosticados mediante TC torácica (caso1) y USE (caso 2) con endoscopias iniciales que no fueron concluyentes. La extirpación quirúrgica de los 2 casos que presentamos no planteó dificultades técnicas y estuvo exenta de complicaciones, por lo que coincidimos con otros autores en que este debe ser el tratamiento de elección. El estudio de estas lesiones mediante USE proporciona información útil para decidir la vía de abordaje y seleccionar aquellos casos idóneos para su extirpación endoscópica.
Finalmente, recordamos que aunque se trate de una patología poco frecuente, puede ser causa de morbididad y mortalidad importante por lo que es recomendable un tratamiento precoz.
