El cáncer de tiroides supone hasta el 3% de todas las neoplasias que afectan a niños y adolescentes. Es raro en menores de 5 años y su incidencia va aumentando con la edad siendo máxima en la adolescencia (el 70% de estos aparece entre 11–17 años). La estirpe papilar del carcinoma de tiroides es la más frecuente en todas las edades. Presenta una afectación loco regional habitualmente más avanzada en niños, siendo la aparición de recidivas también más frecuente a estas edades1–5. Dentro de las distintas localizaciones de recidiva o metástasis de este tipo de neoplasia destaca la afectación ganglionar a nivel mediastínico.
La linfadenectomía mediastínica transcervical extendida (TEMLA) es una nueva técnica quirúrgica desarrollada y publicada por primera vez en el año 2005 por el grupo de Zielinsky6–8. Se emplea de forma preferente en la estadificación ganglionar en el carcinoma broncogénico aunque también ha demostrado su utilidad en la cirugía del cáncer de esófago, del timo y de tumores mediastínicos. La técnica consiste en una cervicotomía en collar de 5–8cm con elevación del manubrio esternal mediante un retractor esternal, que ofrece un amplio abordaje para disecar y resecar en bloque de forma sistemática los distintos grupos ganglionares situados a nivel cervical y mediastínico de forma bilateral (grupos 1+3, 2R-L, 4R-L, 5, 6, 7, 8 y 10R-L). Una vez realizada la cervicotomía y colocado el retractor se identifican y disecan ambos nervios laríngeos recurrentes en toda su longitud. La disección de los troncos vasculares supraaórticos y del árbol traqueobronquial se realiza bajo visión directa y permite acceder a la mayor parte de los grupos ganglionares, excepto a las adenopatías de la ventana pulmonar, adenopatías para-aórticas, subcarinales y paraesofágicas (grupos 5, 6, 7 y 8) a los que se accede mediante videomediastinoscopio9. El abordaje permite la resección radical de adenopatías o tumoraciones con un adecuado control vascular. La cirugía no requiere drenaje ni otras medidas postquirúrgicas específicas6–8.
Presentamos el caso de una paciente de 17 años sometida a lobectomía tiroidea derecha por bocio coloide y reintervenida para completar la tiroidectomía ante el diagnóstico incidental en la pieza de carcinoma papilar de tiroides. Posteriormente recibió tratamiento con radioyodo. En el seguimiento, a los 2 años de la cirugía, se evidenció una recurrencia a nivel ganglionar mediastínico y una elevación importante de la tiroglobulina motivo por el que fue remitida a nuestro servicio. En la TAC de tórax se objetivó una masa de 2,3cm a nivel paratraqueal izquierdo bajo, en contacto con las estructuras vasculares, así como adenopatías cervicales a nivel de la bifurcación carotídea izquierda. (fig. 1) La PAAF de la adenopatía carotídea, bajo control ecográfico, confirmó el diagnóstico de metástasis de carcinoma de tiroides. El rastreo con I 131 resultó negativo. Ante tales hallazgos se planteó una nueva reintervención exerética.
Debido a la localización de la recidiva paratraqueal izquierda baja (4L), se decidió realizar el TEMLA. La cervicotomía con la mencionada retracción esternal ofreció un abordaje amplio y seguro del cuello y mediastino, sin que las cirugías previas o el tratamiento con radioyodo dificultasen la disección de forma sensible. Se extirpó en bloque el tejido linfograso de aspecto tumoral que recorría la cara lateral izquierda de la tráquea que constituye las estaciones ganglionares 2l y 4l, así como las adenopatías de la bifurcación carotídea. (fig. 2) No hubo complicaciones quirúrgicas ni secuelas. La estancia postoperatoria fue de 2 días. El estudio patológico confirmó que todas las adenopatías resecadas eran metástasis de carcinoma papilar de tiroides sin afectación extracapsular. Actualmente la paciente está asintomática, sin signos de enfermedad en las pruebas de imagen y normalización de los marcadores analíticos.
El tratamiento de elección para las recidivas tumorales del carcinoma papilar de tiroides sin captación con radioyodo es la resección quirúrgica siempre que sea posible. El TEMLA permite acceder a las estaciones ganglionares del territorio cérvico mediastínico bilateral desde la bifurcación carotídea hasta la región subcarínica. El abordaje habitual mediante toracotomía o esternotomía, asocia una mayor morbimortalidad para el paciente y no permite el acceso a las adenopatías cervicales altas. Por otro lado la toracotomía y la videotoracoscopia solo permiten la disección unilateral de las adenopatías mediastínicas bajas. El TEMLA permite por tanto la extirpación de todos los grupos ganglionares de drenaje del territorio del tiroides. Nuestro grupo realiza esta técnica de forma habitual como método de estadificación ganglionar en el estudio del carcinoma broncogénico, siendo este el primer caso documentado en nuestro país donde se ha utilizado el TEMLA para la resección de recidivas tumorales ganglionares a nivel cérvico mediastínico. Es poco traumático y tiene una baja morbilidad para el paciente, además de ofrecer en la patología tumoral una alta radicalidad. Los antecedentes de cirugías cervicales o transesternales previas o la irradiación no contraindican la técnica, sino por el contrario, hacen de esta el procedimiento quirúrgico de elección, al tener en todo momento el control sobre los grandes vasos cérvico mediastínicos.
