Compartimos los puntos de vista expresados por Figueras et al en relación con el tratamiento quirúrgico del tumor de Klatskin1, a la vez que felicitamos a los autores por sus excelentes resultados. Estos resultados aportan una excelente evidencia de que en pacientes ictéricos con colangiocarcinoma hiliar, la resección de la vía biliar o las resecciones del hígado izquierdo pueden realizarse sin necesidad de preparación preoperatoria. Esta afirmación es igualmente cierta en muchos casos de resecciones derechas. Sin embargo, consideramos relevante insistir en las indicaciones del drenaje biliar preoperatorio.
Los grupos occidentales2,3 indican el drenaje biliar de manera muy selectiva dependiendo de la duración de la ictericia (> 2 semanas), el nivel de bilirrubina (> 200μM/L), la presencia de colangitis o el tamaño del futuro remanente hepático (< 30%). Por el contrario, los autores asiáticos lo indican con frecuencia, cuando se planifica una hepatectomía derecha. Por nuestra parte, lo practicamos habitualmente en caso de resecciones derechas en pacientes con bilirrubina superior a 200μM/L, siempre que no se haya producido una atrofia del hígado derecho4. Sin embargo, los pacientes jóvenes (< 65 años), con estado nutricional conservado (albúmina > 36g/L) pueden ser operados directamente, con bilirrubinas > 200μM/L, siempre que no tengan infección biliar. Lamentablemente, ésta no es una situación frecuente.
Al mayor riesgo de las resecciones hepáticas derechas, se oponen los beneficios que pueden proporcionar en cuanto a supervivencia. Se acepta que la hepatectomía derecha es la técnica quirúrgica que ofrece más posibilidades de lograr una resección R0, de manera que algunos autores recomiendan reservar la resección aislada de la VB sólo para los tumores Bismuth I de tipo papilar. En el resto de casos, se debería intentar planificar una hepatectomía derecha, siempre que las características del paciente lo permitan5,6.
Es cierto, que el drenaje biliar preoperatorio implica un riesgo nada despreciable de provocar infección biliar. Tal como se comenta en el artículo de Figueras et al1 este riesgo puede ser minimizado realizando un drenaje externo del futuro remanente, con reinfusión de la bilis mediante sonda nasoyeyunal, y administración de prebióticos y probióticos. Además, es recomendable realizar cultivos periódicos de la bilis para poder elegir el tratamiento antibiótico más adecuado en caso de que el paciente presente signos clínicos de infección y para dirigir la profilaxis antibiótica preoperatoria7. Con estas medidas, la incidencia y gravedad de las complicaciones infecciosas del drenaje biliar pueden ser generalmente bien controladas.
Finalmente, dado que la preparación y la mejoría del estado nutricional del paciente pueden requerir varias semanas, en nuestros últimos casos los enfermos y sus familiares han sido instruidos para realizar la reinfusión de bilis en su domicilio. De esta forma se puede minimizar el tiempo de estancia hospitalaria.
