Agradecemos al Dr. Ramos su interés en nuestro manuscrito1. Efectivamente la discusión sobre la conveniencia del drenaje biliar preoperatorio, reinfusión de la bilis por sonda nasoenteral, junto con nutrición enteral y posterior embolización portal, es un tema candente en la literatura quirúrgica sobre el tumor de Klatskin2.
Para los autores orientales es un paso imprescindible en el tratamiento de estos pacientes. Los autores occidentales son más restrictivos a la hora de indicar todo este proceso preoperatorio, que no cabe duda también tiene su morbi-mortalidad propia. No hay estudios aleatorizados, en el tumor de Klatskin, que puedan arrojar luz sobre el tema. Los metaanálisis son antiguos y tampoco ayudan mucho, pero en todo caso lo desaconsejan3. Probablemente en su indicación también juegan factores culturales y económicos. Pero es cierto que actualmente hay una tendencia entre los autores occidentales a incorporar el drenaje preoperatorio que oscila entre el 40 y 60% de los pacientes.
Hay algunos hechos demostrados con evidencia científica, tal como que la hepatectomía contribuye a disminuir el porcentaje de márgenes positivos, y por tanto, la supervivencia. Por tanto, la resección local de la vía biliar debe ser abandonada porque es un tratamiento paliativo4.
Referente a que la hepatectomía derecha es el mejor tratamiento no hay evidencia científica, por el sesgo en la selección de pacientes en los trabajos publicados hasta ahora5. Pensamos que la hepatectomía derecha o izquierda debe indicarse en función del tipo de afectación de la vía biliar IIIa o IIIb y la invasión vascular homolateral6.
Por otra parte, compartimos que el drenaje biliar, bien sea preoperatorio, bien paliativo (debido a la desnutrición u otras comorbilidades), no tiene discusión ante la presencia de colangitis o el tamaño del futuro remanente hepático (< 40%). Por nuestra parte, también lo indicamos habitualmente en caso de resecciones derechas en pacientes con bilirrubina superior a 15mg/dL, siempre que no se haya producido una atrofia del hígado derecho.
Parece innovadora y muy prometedora la experiencia que aporta el Dr. Ramos de realizar la reinfusión de bilis y la nutrición preoperatoria de los pacientes en su domicilio.
