Introducción
La hemorragia y el taponamiento de neumotórax o de hemotórax son complicaciones de gran repercusión para la estabilidad hemodinámica y clínica de los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardíaca abierta1.
El drenaje del mediastino y del espacio pleural tras estos procedimientos se lleva a cabo mediante la inserción de catéteres rígidos de plástico de gran calibre. Estos tubos resultan dolorosos, sobre todo cuando se colocan en la pleura, y provocan irritación pleural que se traduce en una hipoventilación y atelectasia, lo que predispone a la aparición de infecciones respiratorias que pueden comprometer la vida del paciente. Además, requieren un mayor consumo de analgésicos, muchas veces de tipo opioide, que pueden afectar al estado neurológico del paciente. Cuando éstos se colocan en el mediastino, tienen efectos en el corazón con la consiguiente posibilidad de provocar arritmias y lesiones de injertos coronarios o de estructuras adyacentes. Los tubos de silastic, aunque igualmente grandes, se toleran mejor2.
Presentamos un estudio en el que comparamos tubos flexibles de pequeño calibre con tubos semiflexibles de tamaño convencional.
Material y método
Entre octubre de 2001 y abril de 2002, se estudió retrospectivamente a un total de 292 pacientes consecutivos sometidos a cirugía cardíaca abierta y divididos en 2 grupos. Grupo A: 152 pacientes con drenaje de 19 CH (6,5 mm) flexible, y acanalado (Blake®). Grupo B: 140 con drenaje semiflexible y multiperforado de silicona de 32 CH (11 mm) (Axiom®, Axiom Medical Inc., Rancho Domínguez, CA, USA). Se colocó una media de 2,1 drenajes por paciente (17 pacientes con 3 drenajes, todos sometidos a cirugía de revascularización coronaria) colocados tanto en la cavidad pleural como en el mediastino. En todos los pacientes sometidos a recambio valvular se cerró el pericardio con puntos sueltos y en los coronarios se dejó el pericardio abierto. En todos los pacientes se utilizó tratamiento antifibrinolítico con la administración de 2 g de ácido tranexámico antes de la intervención y 2 g tras la neutralización de la heparina con protamina.
Todos los drenajes se conectaron a un dispositivo de aspiración Pleur-Evac®, y se mantuvieron al menos durante 48 h antes de retirarlos.
En los grupos se compararon las tasas de hemorragia mediastínica, el taponamiento cardíaco, las necesidades de transfusiones y reintervenciones. El análisis estadístico se efectuó utilizando el test de la χ2, t de Student y prueba de la U de Mann-Whitney (SPSS V 12.1).
Resultados
Las condiciones pre, intra y postoperatorias fueron similares en cuanto a la edad ± desviación estándar (el grupo A, 67 ± 14, frente al grupo B, 65 ± 14; p = NS), sexo varón (A: 56 [36,8%] frente a B: 49 [35%]) y sexo mujer (A: 96 [63,2%] frente a B: 91 [65%]). La distribución por tipo de intervención fue: coronarios (A [90], B [82]; p = NS), valvulares (A [59], B [53]; p = Ns) y otras (A [3], B [6]; p = NS) (tabla 1). Sólo se reintervino un caso en cada grupo por hemorragia excesiva. No registramos ningún caso de taponamiento cardíaco postoperatorio. La cantidad de hemorragia a las 48 h fue significativamente inferior en el grupo A (742 ± 368 ml) frente al grupo B (872 + 439 ml; p = 0,042). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a las transfusiones sanguíneas (A: 0,19 ± 0,21 frente a B: 0,31 ± 0,18; p = NS). No hubo ningún caso de mediastinitis (tabla 2).
Los controles radiológicos realizados antes del alta (habitualmente al séptimo día) no mostraron ningún caso de derrame pleural residual significativo ni neumotórax que precisaran evacuación.
El grado de satisfacción (carencia de molestias o necesidad de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) fue significativamente mayor en el grupo A (149/153 casos) frente al grupo B (93/140 casos); p < 0,005.
Discusión
El primer trabajo que describió el drenaje del espacio pleural se remonta a Hipócrates, en cuya época se utilizaron tubos metálicos para drenar un empiema loculado. En 1875, Playfair introdujo el drenaje con cierre hidráulico. Al año siguiente, Hewett describió el uso del primer sistema de drenaje cerrado. En 1891 Gotthard Bülau introdujo el sistema del sello de agua para los drenajes, aunque esta tecnología no se generalizó hasta la epidemia de la gripe en 1918-1919. En 1922, Lilienthal publicó por primera vez el uso de un tubo torácico para pacientes operados. Desde el desarrollo de la cirugía cardíaca, la tecnología ha proporcionado una gran variedad de sistemas comercializados de drenajes torácicos, desde botellas de vidrio hasta sistemas integrados portátiles3.
La búsqueda de un drenaje ideal continuó, con la introducción de los drenajes de silicona semiflexibles con menor calibre e igualmente multiperforados. Sin embargo, éstos, no consiguen eliminar el dolor y la irritación de los tejidos.
El nuevo diseño, acanalado, de los drenajes Blake® (fig. 1), con sus 4 canales laterales, permite una mayor superficie de contacto con el espacio mediastínico o pleural, que evita la invaginación del tejido dentro del tubo y, así, garantiza la permeabilidad del drenaje. Además, este diseño disminuye la transmisión de la presión negativa al interior de las cavidades, sin que por ello disminuya su eficacia, ni permita la formación de coágulos en su interior4,5. La flexibilidad (fig. 2) produce menos irritación y menos dolor, así como un uso menor de analgésicos y AINE, con una recuperación rápida para la movilización y para la ventilación pulmonar6. El uso de los mórficos, para aliviar el dolor, actúa en el sistema nervioso central y disminuye la capacidad del paciente para movilizarse, con lo que se retrasa la recuperación y el tiempo de hospitalización. Para la retirada de los drenajes no se utilizaron dosis extraordinarias de analgésicos, sin que ello produzca mayor intolerancia al dolor7, debido a la gran flexibilidad que presentan los tubos y a su pequeño calibre.
Fig. 1. Diseño acanalado de un drenaje Blake® Cedida por Johnsons & Johnsons.
Fig. 2. Flexibilidad para la colocación de los drenajes. Cedida por Johnsons & Johnsons.
La tendencia creciente de nuevas técnicas no invasivas obliga a los cirujanos, incluidos los cirujanos cardíacos, a buscar drenajes poco invasivos, como los drenajes Blake®.
Los resultados cosméticos de los drenajes Blake® fueron altamente valorados, especialmente por la población femenina, por dejar cicatrices prácticamente invisibles.
Conclusión
Los drenajes rígidos, semirrígidos o semiflexibles de gran calibre no son necesariamente mejores que los drenajes flexibles de pequeño calibre para drenar el mediastino y las pleuras. Los drenajes de pequeño calibre Blake® son igual de efectivos, y además no incrementan el riesgo de hemorragia o taponamiento. Los drenajes Blake® pueden reemplazar los drenajes clásicos en el campo de la cirugía cardíaca como un nuevo método menos invasivo.
Correspondencia: Dr. M.I. Nassar.
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna.
Ofra, s/n. La Cuesta. La Laguna 38320. Tenerife. España.
Correo electrónico: ibnassar@hotmail.com
Manuscrito recibido el 10-4-2006 y aceptado el 20-7-2006.
