Un 70% de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF) presentan adenomas en el duodeno1–4. Existen diversas modalidades terapéuticas para el tratamiento de estas lesiones: extirpación endoscópica, resección local quirúrgica1–4 y en determinados casos se debe extirpar el duodeno1–4. Clásicamente, se realizaba mediante duodenopancreatectomía cefálica (DPC), pero en 1995 Chung et al. describieron la técnica de duodenectomía total con preservación pancreática (DTPP), que ofrece ciertas ventajas sobre la DPC1–8. Solo unos 100 casos de DTPP se han publicado hasta 20104,9. Presentamos un caso de poliposis duodenal (PD) tratado mediante DTPP.
Mujer de 46 años, con poliposis cólica familiar, intervenida en otro centro a los 14 años realizándose pancolectomía con anastomosis ileorrectal, y posteriormente resección de recto y anastomosis ileoanal con reservorio ileal en J a los 25 años. Padre y hermano intervenidos de PAF. La gastroduodenoscopia de seguimiento objetiva en la segunda y tercera porción duodenal múltiples pólipos sésiles y planos, desde milímetros hasta 2,5cm de tamaño. La biopsia de los 3 pólipos adenomatosos de mayor tamaño (2 a 2,5cm) confirma una displasia epitelial moderada. Se efectúan una ecoendoscopia y cápsula endoscópica que confirman los hallazgos sin observar otras lesiones intestinales. Ante la existencia de una PD Spigelman grado IV (Johnson), se decide realizar una DTPP.
Técnica quirúrgica1,4–8: se practica una laparotomía subcostal bilateral, sección duodenal con grapadora-cortadora 3mm distal del píloro y a nivel del ángulo de Treitz. Liberación del duodeno distal y descruzamiento por detrás de los vasos mesentéricos. Maniobra de Kocher amplia, que permite la liberación del duodeno del plano retroperitoneal; colecistectomía y colocación de un catéter transcístico que nos permite por palpación localizar la ampolla de Vater. Se inicia la separación cuidadosa de duodeno infraampular y la cabeza del páncreas y proceso uncinado, seccionando múltiples ramas pancreaticoduodenales. Posteriormente, se realiza la misma maniobra a nivel supraampular. Debemos siempre intentar identificar un posible conducto de Santorini, que no estaba presente en nuestra paciente. Finalmente, conseguimos que páncreas y duodeno solo se encuentren unidos por la ampolla de Vater (fig. 1). Se realiza un oval en el duodeno, de pequeño tamaño, alrededor de la papila que nos permite finalizar la duodenectomía. Se comprueba que no existen pólipos en los 2-3mm de mucosa duodenal circundante a la papila. Efectuamos una esfinterotomía para ampliar el drenaje biliopancreático. Tras ello, se sitúa el yeyuno proximal en el lugar que ocupaba el duodeno (neoduodeno) con el mesenterio situado retropancreático y se efectúa una anastomosis ampuloyeyunal mucosa-mucosa monoplano, puntos simples PDS 4/0 no autorizada y anastomosis piloroyeyunal (fig. 2 A y B). Se fija el yeyuno con 2 puntos a la cabeza del páncreas y se coloca un drenaje de silicona aspirativo cercano a ambas anastomosis. La paciente inició tolerancia al 4.° día. El postoperatorio transcurrió con normalidad, no requirió transfusión y fue dada de alta a los 10 días de la intervención. El estudio histológico confirmó la existencia de una poliposis adenomatosa duodenal difusa cientos de pólipos de diversos tamaños (1 a 25mm), con displasia leve y moderada.
Un 5% de la PD en la PAF desarrollan cáncer duodenal, cifra que se eleva al 36% en los pacientes con PD avanzadas4,9. El objetivo principal en la PD es prevenir la aparición de un cáncer y evitar las complicaciones (sangrado y obstrucción)9. Spigelman et al. realizaron una clasificación en estadios de la gravedad de la PD basándose en el número de pólipos, el tamaño, la histología y el grado de displasia2,9,10. Los estadios I al III pueden ser tratados mediante polipectomías endoscópicas o resecciones locales si no hay displasia de alto grado o complicaciones, pero la tasa de recidiva es elevada8,9. En los estadios IV o los III con displasia de alto grado debe realizarse la exéresis completa duodenal9,10.
La DTPP consiste en la resección de la totalidad del duodeno con preservación de la cabeza pancreática1–8. Está indicada en lesiones neoplásicas o preneoplásicas que afectan difusamente a la mucosa duodenal, pero sin potencial para extenderse a los ganglios linfáticos regionales5,7 y no debe ser realizada en pacientes con cáncer confirmado3,4. La indicación más frecuente de DTPP es la PD adenomatosa familiar (pacientes Spigelman IV o III con displasia grave)1,7,9. Otras indicaciones son: grandes adenomas supraampulares, gastrinomas múltiples duodenales o traumatismos duodenales4–7.
Las ventajas de la DTPP frente a la DPC son: mayor conservación de la función intestinal, preservación de tejido pancreático, 2 anastomosis frente a 3, evita una hepaticoyeyunostomía en una vía biliar no dilatada y una anastomosis pancreatoyeyunal en un páncreas habitualmente blando y con un ducto pancreático no dilatado, un tiempo quirúrgico más corto, menor sangrado intraoperatorio y permite un mejor seguimiento endoscópico3,4,6–9. Además las DPC por PD presentan una morbilidad superior a las realizadas por otras indicaciones3.
La morbilidad media de las DTPP publicadas es del 60%: 25% complicaciones menores y un 35% mayores2,4. Las complicaciones descritas son: retraso del vaciamiento gástrico, fístula de las anastomosis piloroyeyunal o ampuloyeyunal, absceso intraabdominal, pancreatitis aguda e infección de la herida quirúrgica1,4. No se ha descrito mortalidad asociada a este procedimiento2,4. La tasa de recidiva tras DTPP es del 9% y ocurre en el pequeño manguito duodenal pospilórico o en la mucosa circundante a la papila9.
En conclusión, la DTPP es una técnica compleja con indicaciones muy concretas, que presenta una morbilidad aceptable y aporta ventajas sobre la DPC.
