Hemos leído el reciente artículo de Espín Álvarez et al. «Luces y sombras de la duodenopancreatectomía cefálica laparoscópica»1 y, en primer lugar, queremos felicitar a los autores no solo por los resultados presentados, sino por todas las reflexiones realizadas en torno a un tema tan sometido a debate como es la incorporación a nuestra práctica clínica de un procedimiento tan exigente como la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) mínimamente invasiva2.
En nuestra unidad, a la hora de afrontar este reto, sin olvidar que ha de primar la seguridad de nuestros pacientes3, y siendo conscientes del talón de Aquiles que supone la realización de la anastomosis pancreática, hemos diseñado una estrategia por etapas, que nos permite aprovechar nuestra experiencia laparoscópica en relación con la cirugía hepática y supramesocólica (hepatectomía mayor y de segmentos posteriores, gastrectomía, pancreatectomía córporo-caudal, esplenectomía...) para la primera fase de la DPC (fase laparoscópica), llevando a cabo posteriormente las 3 anastomosis en cirugía abierta a través de una minilaparotomía media supraumbilical. Con este concepto de cirugía híbrida (laparoscópica/laparotómica)4 hemos intervenido durante el año 2019 nuestros 10 primeros pacientes, sin mortalidad a 90 días, cuya estancia mediana fue de 6 días (5-10), y con un solo caso de reingreso por fístula grado C (datos no publicados). En la fase laparotómica realizamos siempre la sección pancreática y la liberación de la lámina retroportal, para un mejor control de las venas de drenaje de la cabeza del páncreas hacia el tronco mesentérico-portal, que en muchas ocasiones son las responsables de la no progresión durante la disección laparoscópica, con necesidad de conversión, tal como ocurrió a los autores en uno de sus pacientes.
De los resultados presentados llama la atención que la mediana de estancia del grupo en que se realizó DPC vía abierta sea casi el doble que para la DPC laparoscópica (15 vs. 8,5 días), siendo la incidencia de complicaciones solo un poco mayor, sin alcanzar significación estadística, en el grupo de pacientes con cirugía abierta. Probablemente, como bien argumentan, ello esté relacionado con la selección de pacientes, estando en el grupo de cirugía abierta enfermos con mayor complejidad técnica o comorbilidades.
Pensamos que las posibilidades de desarrollo de la DPC por vía laparoscópica en nuestras unidades ha de basarse en experiencia previa en cirugía pancreática por vía abierta, cuidadosa selección de pacientes tal y como recogen recientes documentos de consenso5,6, programas de formación específicos orientados a tal procedimiento7, y una estrategia de implementación en la que la DPC híbrida, y tal ha sido nuestro enfoque, puede ocupar un atractivo lugar en la curva de aprendizaje8. Con esta hoja de ruta, quizás podamos iluminar y hacer desaparecer algunas de las sombras que aún nos atemorizan.
