La utilización de injertos procedentes de donante vivo se inició en el Hospital de Clínicas de San Pablo, Brasil, por Raia et al.1 extrayendo de la madre de la enferma de atresia de la vía biliar los segmentos II y III. Sin embargo ni esta ni la siguiente intervención tuvieron éxito.
La primera serie de intervenciones en pacientes pediátricos fue realizada en Chicago, en la Universidad de Illinois, demostrando las posibilidades de éxito de este procedimiento2.
Inicialmente la utilización de donantes vivos estaba restringida al tratamiento de enfermos pediátricos, y en especial en países con menor número de donantes con muerte encefálica1, o de donantes pediátricos3 o en aquellos en los que la utilización de estos donantes fallecidos por muerte encefálica no estaba aceptada4,5.
El trasplante de enfermos pediátricos utilizando donantes adultos con muerte encefálica obligaba a la reducción del injerto para poder ser instalados en el espacio subfrénico derecho6,7, lo cual tenía la ventaja de escasa manipulación del hilio hepático, pero la desventaja de perder una parte, a veces considerable de parénquima hepático. Por este motivo se ideó la partición del hígado donado (split) para obtener 2 injertos hepáticos que pudieran adaptarse a 2 niños o a un adulto (lóbulo hepático derecho) y a un niño (segmentos II y III o lóbulo hepático izquierdo)8–11.
Teóricamente la partición hepática para obtener 2 injertos con un solo donante constituiría la mejor alternativa para aumentar el número de trasplantados y reducir así la lista de espera y con ello, la mortalidad y el deterioro progresivo de los potenciales receptores. Sin embargo, la primera exigencia era la edad del donante, tratamiento de este en la UCI correspondiente, aspecto del hígado y biopsias previas, destinando con ello los mejores injertos para la partición. En la actualidad este tipo de injertos es poco frecuente, utilizando donantes añosos, con macroesteatosis del 20-30%, donantes con infección por virus C, portadores de tumores benignos o afectados por el traumatismo que causó la muerte encefálica.
De cualquier forma hay que considerar que los resultados de la utilización de split son semejantes al donante vivo o al hígado total, siempre que no se destinen al trasplante urgente12.
A pesar de las críticas que ha recibido la utilización de segmentos hepáticos procedentes de un donante vivo, los resultados han demostrado su posibilidad pasando de una fase inicial de ensayo a la actual en la que constituye una opción más en las indicaciones de trasplante hepático13–16.
No obstante, la situación ideal sería la utilización de los segmentos II y III o el lóbulo hepático izquierdo para un enfermo pediátrico, lo cual constituiría también la mejor elección para realizar una partición del injerto (split liver). De cualquier forma los receptores, agrupados según sus datos antropométricos podrían, con pesos de 40-50kg y 165cm de talla ser susceptibles de trasplante con el lóbulo hepático izquierdo de un donante vivo. Esta indicación ha sido la más frecuente en Japón4,5. Y constituyó el primer trasplante en Europa realizado por nosotros en el año 199414.
En los estudios volumétricos del donante y receptor previos al trasplante con donante vivo se demuestra más frecuentemente la necesidad de utilizar el lóbulo hepático derecho del donante13–15 que el lóbulo izquierdo. La pérdida de un 60% de la masa hepática total del donante vivo es bien tolerada, efectuándose la extracción sin necesidad de transfusión sanguínea, lo cual constituye una prioridad en el trasplante, evitando la posibilidad de contaminación viral, y mejorando el pronóstico de la intervención.
El trabajo del Prof. García-Valdecasas et al. constituye un excelente ejemplo de los resultados del trasplante hepático utilizando en adultos injertos procedentes de donante vivo, enfatizando en primer lugar la aparición de síndrome del injerto pequeño (small-for-size) más frecuentemente en la utilización del lóbulo hepático izquierdo, que obligó a un mayor número de retrasplantes. Como el mismo expone con claridad, la complicación más frecuente se produce en la reconstrucción biliar, y en esta la anastomosis ductal término-terminal. En nuestros enfermos adultos utilizamos un tubo de Kehr como tutor, abierto en 2 o más ramas que quedaban en el interior del árbol intrahepático segmentario, retirándose el tutor a los tres meses de su instalación13.
En los donantes pediátricos preferimos la colangio-yeyunostomía, por sus mejores resultados a menos en nuestras manos.
Como anuncia en su excelente trabajo García-Valdecasas et al., la utilización de donantes vivos en el trasplante hepático constituye una opción válida con la que se obtienen al menos los mismos resultados que si se utilizan injertos óptimos procedentes de donante cadáver.
En nuestro país, en el comité ministerial para el estudio de esta opción terapéutica no se aceptó el trasplante urgente, por lo que en sí significa de coactivo. De la misma forma debería estudiarse con mayor detalle las indicaciones en hepatocarcinoma y en la cirrosis posnecrótica secundaria a infección por virus C, ya que el donante espera salvar la vida de su familiar para siempre, desoyendo en no pocas ocasiones las limitaciones técnicas y biológicas de este procedimiento.
