Determinar la tasa de hernia incisional en pacientes intervenidos por neoplasia de colon y recto. Analizar los factores de riesgo individuales y determinar aquellos pacientes en los que pudiera ser adecuado el uso de medidas profilácticas.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo de los datos demográficos, quirúrgicos, complicaciones, factores de riesgo y evolución de todos los pacientes intervenidos por cáncer colorrectal en el período enero de 2006 y septiembre de 2008. El diagnóstico de hernia incisional se hizo mediante exploración física o mediante revisión de la TAC de seguimiento.
ResultadosSe revisó a un total de 338 pacientes (249 laparotomía y 89 laparoscopia). Tras una mediana de seguimiento de 19,7 meses, 87 pacientes (25,7%) fueron diagnosticados por exploración física de hernia incisional. La TAC permitió diagnosticar 48 hernias (14,2%) no detectadas clínicamente. La tasa de hernia incisional fue del 39,9% (135 pacientes). No hubo diferencias significativas entre los pacientes intervenidos por laparotomía (40,9%) y laparoscopia (37,1%). En pacientes con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2), la tasa de hernia incisional fue del 51,3% frente a un 31,1% en los pacientes con peso normal (p=0.02). La aparición de complicaciones postoperatorias (p=0,007), infección de herida quirúrgica (p=0,04) y reintervención durante el periodo postoperatorio (p<0,0001) también se asoció a mayor tasa de hernia incisional.
ConclusiónLa prevalencia de hernia incisional tras resección por cáncer colorrectal es superior a la esperada (39,9%). Los pacientes con un IMC superior a 25 kg/m2 y los que precisan reintervención son candidatos a recibir una malla profiláctica.
To determine the incidence of incisional hernia in patients subjected to colorectal cancer surgery. To analyse the individual risk factors and to determine which patients would benefit more from the use of prophylactic measures.
Patients and methodsA retrospective study was performed on the demographic and surgical data, as well as the complications, risk factors and outcomes of all patients subjected to colorectal cancer surgery in the period between January 2006 and September 2008. The diagnosis of incisional hernia was made by means of physical examination or by a review of the follow up CT scan.
ResultsA total of 338 patients were reviewed (249 laparotomy and 89 laparoscopy). After a median follow-up of 19.7 months, 87 patients (25.7%) were diagnosed with incisional hernia by a physical examination. The CT scan enabled 48 hernias (14.2%) not detected clinically. The incisional hernia rate was 39.9% (135 patients). There were no significant differences between patients subjected to laparotomy (40.9%) or laparoscopy (37.1%). The incisional hernia rate in overweight patients (BMI ≥ 25 Kg/m2), was 51.3% compared to 31.1% in patients with normal weight (P=.02). Post-surgical complications (P=.007), surgical wound infections (P=.04), and further surgery during the post-operative period (P<.0001), was also associated with a higher incidence of incisional hernia.
ConclusionThe prevalence of incisional hernia after colorectal cancer resection is higher than expected (39,9%). Patients with a BMI greater than 25 kg/m2, and those who require further surgery are candidates to receive a prophylactic mesh.
Pese a que existen una serie de grupos de pacientes de riesgo elevado para desarrollar complicaciones relacionadas con el cierre de la pared abdominal como son las evisceraciones1–2 y las hernias incisionales3–5, no existe consenso en cuanto a las medidas a utilizar para prevenir estas salvo en casos muy concretos como son: obesidad mórbida6, aneurisma de aorta7 y orficios de colostomía8–10.
Algunos autores preconizan para los pacientes de elevado riesgo el uso de mallas profilácticas y los estudios prospectivos realizados al respecto han demostrado una mejoría en cuanto a la aparición de hernias incisionales11–13, aunque en algunas situaciones el uso de malla es objeto de controversia por la posibilidad de incremento en la frecuencia de complicaciones14.
La hernia incisional aparece tras laparotomía en frecuencia muy variable, entre el 2 y el 20% 15–17. Esto sucede probablemente porque en los estudios realizados se incluyen todo tipo de laparotomías, enfermedades, abordajes y métodos de seguimiento, lo que contribuye a una falta de homogeneidad al comparar los resultados. Por ello, probablemente la verdadera incidencia de las hernias incisionales está infraestimada18.
Las consecuencias de las hernias incisionales son muy importantes en cuanto a morbilidad, alteraciones de la calidad de vida, y gasto sanitario19, por lo que desarrollar medidas preventivas en grupos de pacientes y en intervenciones de elevado riesgo queda plenamente justificado13,14.
Los pacientes intervenidos por cáncer de colon conforman un subgrupo cuyas características hacen muy probable el desarrollo a largo plazo de hernias incisionales20. Los estudios dirigidos de forma específica al análisis de la incidencia de hernia incisional tras laparotomía media en estos pacientes son escasos y reportan cifras entre el 9 y el 33%20–24.
Los objetivos del presente estudio son: determinar la frecuencia de hernia incisional en una cohorte de pacientes consecutivos sometidos a cirugía por cáncer colorrectal y que sobrevivieron al menos un año tras la cirugía; analizar los factores de riesgo asociados para determinar aquellos pacientes candidatos al uso de medidas profilácticas en el acto quirúrgico primario.
Pacientes y métodosSe revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes sometidos a cirugía electiva por cáncer colorrectal, desde enero de 2006 hasta septiembre de 2008. Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico. La decisión de la vía de abordaje se basó en la experiencia del cirujano en las técnicas mínimamente invasivas, el tamaño del tumor, la enfermedad de base y la presencia de cirugía abdominal previa.
Todos los pacientes recibieron preparación de colon con polietilenglicol, profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular y profilaxis antibiótica con gentamicina y metronidazol. En cirugía laparoscópica todos los orificios de trocar mayores de 5mm fueron cerrados con puntos sueltos de Vicryl n° 1 (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA), mientras que las incisiones para extracción de la pieza se cerraron con sutura continua de polidioxanona n° 1 (PDS) (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA). Las resecciones abiertas se realizaron por laparotomía media, siendo cerrada la pared con sutura continua de polidioxanona n° 1 (PDS) (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA).
Se recogieron los datos demográficos, factores de riesgo del paciente, datos de la cirugía, complicaciones postoperatorias y tratamiento complementario posterior de la enfermedad oncológica de la historia clínica informatizada en la que habían sido anotados en el momento de producirse y de la base de datos prospectiva de cirugía colorrectal de nuestro servicio.
Los criterios para el diagnóstico de hernia incisional fueron:
- 1)
Diagnóstico clínico durante el seguimiento postoperatorio.
- 2)
Presencia en la TAC de control de una discontinuidad en la pared abdominal localizada en el área de la cicatriz quirúrgica, acompañada de protusión a través de ella.
Las TAC fueron analizadas por un observador independiente. Los casos calificados como dudosos fueron revisados por un segundo observador y solo se consideraron como positivos aquellos en los que coincidieron los 2 observadores.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.0 (IBM Inc. Rochester, MN, USA). Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar y las cualitativas como proporciones. La asociación entre variables cualitativas se analizó mediante tablas de contingencia (Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher cuando fue preciso), y las cuantitativas mediante el test de la t de Student para datos no apareados o la prueba de Mann-Whitney cuando fue necesario. Se verificó la normalidad de la distribución de las variables cuantitativas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La significación estadística se estableció en p<0,05.
ResultadosSe analizaron las historias de 452 pacientes intervenidos (348 por laparotomía y 104 por laparoscopia) de los que se excluyeron 114 (fig. 1). La tabla 1 muestra las características demográficas y comorbilidades de los pacientes y la comparación entre los grupos intervenidos por laparotomía (LPT) con los intervenidos por laparoscopia (LPS). La tasa de reconversión fue de 10,1% (9 de 89).
Características de los pacientes
| TOTAL N=338 | LPT N=249 (73.6%) | LPS N=89 (26.3%) | P | |
| Edad (SD) | 68,8 (11,3) | 68,7 (11,3) | 68,9 (11,5) | 0,89 |
| Sexo (V/M) | 192/146 | 149/100 (59,8/40,2) | 43/46 (48,3/51,7) | 0,06 |
| IMC (kg/m2) | 27,8 (4,6) | 27,8 (4,6) | 27,6 (4,7) | 0,80 |
| Colon/recto (%) | 234/104 (70,3/30,7) | 158/91 (63,5/36,5) | 76/13 (85,4/14,6) | 0,0001 |
| Hb (gr/dl) | 12,5 (2,2) | 12,5 (2,1) | 12,6 (2,3) | 0,86 |
| Albúmina (gr/dl) | 3,9 (0,5) | 3,8 (0,5) | 4,0 (0,5) | 0,02 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,0 (0,4) | 1,0 (0,4) | 0,99 (0,2) | 0,50 |
| Comorbilidades | ||||
| Tabaquismo | 47 (13,9) | 38 (15,3) | 9 (10,1) | 0,23 |
| EPOC | 63 (18,6) | 49 (19,7) | 14 (15,7) | 0,41 |
| Diabetes | 76 (22,5) | 56 (22,5) | 20 (22,5) | 0,99 |
| Tratamiento con esteroides | 13 (3,8) | 13 (5,2) | 0 (0,0) | 0,02 |
| Cirugía previa | 119 (35,2) | 89 (35,7) | 30 (33,7) | 0,73 |
| Malnutrición | 53 (17,3) | 44 (19,8) | 9 (10,7) | 0,06 |
| Insuficiencia renal crónica | 54 (16,1) | 39 (15,9) | 15 (16,8) | 0,04 |
| RT/QT previa | 50 (14,8) | 45 (18,0) | 5 (5,6) | 0,004 |
| Ostomía | 78 (23,1) | 69 (27,7) | 9 (10,1) | 0,0006 |
| Temporal | 50 (14,8) | 42 (16,9) | 8 (9,0) | 0,04 |
| Definitiva | 28 (8,3) | 27 (10,8) | 1 (1,1) | 0,008 |
| Complicaciones | 121 (35,8) | 98 (39,5) | 23 (25,8) | 0,02 |
| Evisceración | 5 (1,5) | 5 (2,0) | 0 (0,0) | 0,17 |
| Reintervención | 24 (7,1) | 19 (7,6) | 5 (5,6) | 0,52 |
| Dehiscencia de anastomosis | 10 (2,9) | 8 (3,2) | 2 (2,2) | 0,21 |
| Infección superficial de herida | 47 (13,9) | 39 (15,6) | 8 (9,0) | 0,04 |
IMC: índice de masa corporal; SD:desviación estándar.
En los 338 pacientes considerados válidos, tras una mediana de seguimiento de 19,7 meses (mín 12 m; máx 47,1 m), un total de 87 (25,7%) fueron diagnosticados clínicamente de hernia incisional; 56 pacientes (41 LPT y 15 LPS) fueron sometidos a reparación quirúrgica, siendo el resto no intervenidos por diversos motivos (tabla 2).
Hernias incisionales
| Total | LPT | LPS | p | |
| Hernia incisional | 135 (39,9) | 102 (40,9) | 33 (37,1) | 0,41 |
| Clínica | 87 (25,7) | 69 (27,7) | 18 (20,2) | 0,23 |
| Operada | 56 (16,6) | 41 (16,5) | 15 (16,8) | 0,28 |
| Localización | ||||
| Laparotomía | 93 (68,9) | 91 (89,2) | 2 (6,1) | |
| Ostomía | 7 (5,2) | 4 (3,9) | 3 (9,1) | |
| Trócar | 23 (17,0) | 0 (0,0) | 23 (69,7) | |
| Incisión de asistencia | 4 (3,0) | 0 (0,0) | 4 (12,1) | |
| Trocar e incisión asistencia | 1 (0,7) | 0 (0,0) | 1 (3,0) | |
| Laparotomía y ostomía | 7 (5,2) | 7 (6,8) | 0 (0,0) | |
LPS: laparoscopia; LPT: laparotomía.
El estudio de las TAC de seguimiento permitió diagnosticar un 14,2% adicional de hernias (33 LPT y 15 LPS) no detectadas clínicamente, lo que eleva la tasa de la serie a un 39,9% (135 pacientes). Esto supone que una tercera parte de las hernias no fueron detectadas durante el seguimiento clínico y solo se revelaron al examinar las exploraciones de imagen.
La comparación de las vías de abordaje (tabla 2) no detectó diferencias significativas en la incidencia de hernias incisionales. La detección clínica fue mayor en los pacientes sometidos a laparotomía pero sin diferencias significativas (67,6 vs. 56,2%; p=0,28).
En cuanto a la localización (tabla 2), el 96,0% de las hernias incisionales de los pacientes del grupo LPT presentaron hernias en la línea media (39,3% del total). Once pacientes (10,7% de las hernias) de este grupo presentaron una hernia incisional a nivel de una ostomía (4 aislada y 7 combinada con hernia en la laparotomía). Lo que supone una tasa del 15,9% de las ostomías (11/69 pacientes). El 72,7% (24 pacientes) de las hernias incisionales del grupo LPS se localizó a nivel de los orificios de los trócares, ya sea de forma aislada (23 pacientes) o combinada (un paciente). Cinco pacientes (15,1% del total de las hernias) presentaron hernias incisionales a nivel de la incisión de asistencia (4 aisladas y uno combinada) y 3 pacientes a nivel de las ostomías, lo que supone un 33,3% de los pacientes ostomizados de este grupo.
La tasa total de hernia incisional en pacientes a los que se les realizó una ostomía (tanto temporal como definitiva) fue del 17,9%. Seis (21,4%) de los 28 pacientes a los que se les practicó una ostomía definitiva en la cirugía inicial, presentaron una hernia paraestomal. Los pacientes sometidos a ostomía temporal presentaron, tras la reconstrucción del tránsito intestinal, una tasa de hernias incisionales a través del antiguo orificio de la ostomía del 16% (8/50).
La comparación de los factores de riesgo potencialmente asociados con la aparición de hernia incisional (tabla 3) demostró diferencias estadísticamente significativas en: el índice de masa corporal (IMC) (p=0,005). Al comparar los pacientes con sobrepeso (IMC>25) con los de peso normal o bajo, se demostraron también diferencias significativas (sobrepeso 51,3% vs. normopeso 31,1%; p=0,02).
Comparación de factores de riesgo
| Hernia n=135 (39,9%) | Sin hernia n=203 (60,1%) | p | |
| Edad (SD) | 67,8 (10,9) | 69,4 (11,6) | 0,19 |
| Sexo (M/F) | 75/60 (39,1/41,1) | 117/86 (60,9/58,9) | 0,70 |
| IMC (kg/m2) | 28,9 (4,8) | 26,8 (4,3) | 0,005 |
| Colon/recto (%) | 92/43 (39,3/41,3) | 142/61 (60,7/58,7) | 0,72 |
| Hb (gr/dl) | 12,6 (2,1) | 12,5 (2,1) | 0,89 |
| Albúmina (gr/dl) | 3,9 (0,5) | 3,9 (0,5) | 0,99 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,0 (0,2) | 1,0 (0,5) | 0,62 |
| Comorbilidades | |||
| Tabaquismo | 19 (40,4) | 28 (59,6) | 0,94 |
| Broncopatía crónica | 25 (39,7) | 38 (60,3) | 0,96 |
| Diabetes | 33 (43,4) | 43 (56,6) | 0,48 |
| Tratamiento con esteroides | 3 (23,1) | 10 (76,9) | 0,20 |
| Cirugía previa | 50 (42,1) | 69 (67,9) | 0,56 |
| Malnutrición | 21 (35,8) | 38 (64,2) | 0,51 |
| Insuficiencia renal crónica | 27 (50,0) | 27 (50,0) | 0,09 |
| Radioterapia/quimioterapia previa | 25 (50,0) | 25 (50,0) | 0,11 |
| Sobrepeso (IMC>25,0) | 58 (51,3) | 55 (48,6) | 0,02 |
| Obesidad (IMC>29,9) | 46 (52,9) | 41 (47,1) | 0,04 |
| Ostomía | 38 (48,7) | 40 (51,3) | 0,07 |
| Temporal | 27 (54,0) | 23 (46,0) | 0,20 |
| Defnitiva | 11 (39,3) | 17 (60,7) | 0,99 |
| Complicaciones | 60 (49,6) | 61 (51,4) | 0,007 |
| Reintervención | 21 (87,5) | 3 (12,5) | <0,0001 |
| Dehiscencia de anastomosis | 9 (90,0) | 1 (10,0) | 0,001 |
| Infección superficial herida | 25 (53,2) | 22 (46,8) | 0,04 |
IMC: índice de masa corporal; SD:desviación estándar.
Igualmente mostraron una correlación significativa la aparición de complicaciones postoperatorias (p=0,007), la infección superficial de herida quirúrgica (p=0,04), la reintervención quirúrgica postoperatoria (p<0,0001) y la dehiscencia de la anastomosis (p=0,001).
La presencia de múltiples comorbilidades presentó una mayor frecuencia de hernia incisional pero sin alcanzar la significación estadística. Los pacientes con más de 3 comorbilidades presentaron un 45,3%de hernias incisionales (39/86) y el grupo con menos de 3 comorbilidades un 38,1% (96/252).
DiscusiónNuestros resultados demuestran una elevada tasa de hernias incisionales tras resección de colon y recto por cáncer (39,9%). Otros estudios sobre hernias incisionales ofrecen datos muy dispares en cuanto a su incidencia, abarcando un rango entre el 2 y el 20% en laparotomía electiva, incluyendo todo tipo de pacientes, abordajes, enfermedades y diversos sistemas de seguimiento15,18,25,26.
En el análisis de nuestra serie el único factor individual asociado a una mayor tasa de hernia incisional fue el sobrepeso. El IMC superior a 25 kg/m2 se ha revelado como un factor predisponente al desarrollo de hernia incisional. Este hecho ya ha sido demostrado previamente4 por lo que se deberían realizar estudios prospectivos para determinar si el uso de malla profiláctica es capaz de prevenir las hernias incisionales en estos pacientes.
Otras comorbilidades como el hábito tabáquico, la EPOC, diabetes, el estado nutricional, la inmunosupresión o la insuficiencia renal crónica, asociadas en la literatura6 a mayor riesgo de padecer hernia incisional, no demostraron asociación significativa (tabla 3). Estos datos concuerdan con los de otros estudios prospectivos4. En los pacientes que presentaban un mayor número de comorbilidades asociadas no se constataron diferencias significativas en la incidencia de hernias incisionales (menos de 3 comorbilidades 38,1% vs. más de tres comorbilidales 45,3%; p=0,2), pero esta tendencia y la mayor frecuencia de complicaciones que tienen lugar en estos pacientes sugieren que en este grupo sería recomendable estudiar el uso de medidas profilácticas en la intervención inicial.
También han demostrado una asociación significativa la aparición de complicaciones postoperatorias en general y la presencia de determinadas complicaciones como son: la infección de herida quirúrgica, la dehiscencia de la anastomosis y la reintervención quirúrgica postoperatoria. Estos 2 últimos factores se asociaron de forma casi ineludible a hernia incisional que apareció prácticamente en el 90% de los casos; no podemos comparar nuestros resultados con los de otros autores porque no existen estudios previos específicos sobre la asociación entre hernia incisional, dehiscencia de anastomosis y reintervención. Por nuestros datos, en dichos pacientes, se debería evaluar el uso de medidas preventivas en el momento de la reintervención, aunque tratándose de un territorio frecuentemente muy contaminado, no parece aconsejable el uso de malla profiláctica de forma sistemática. En el futuro, se deberían desarrollar dispositivos seguros para su uso en este tipo de situaciones: en ese sentido, las mallas biológicas o las impregnadas con sustancias antisépticas y/o antibióticas pudieran ser de utilidad y deberían ser evaluadas en estudios prospectivos.
La infección de herida quirúrgica ha sido detectada en diversos previamente4 como un factor predisponente en porcentajes que oscilan entre el 21,7% en la infección superficial y el 50% en la infección profunda. En nuestro estudio el 53,2% de los pacientes con infección de herida presentaron hernia incisional. Introducir medidas de mejora para prevenir la infección del sitio quirúrgico producirá un descenso notable en las hernias incisionales. El tratamiento antibiótico tópico al finalizar la cirugía ha sido evaluado recientemente para la prevención de la infección de herida sin conseguirse una mejoría27.
La principal preocupación derivada de nuestro estudio es comprobar si los resultados demostrados pudieran ser producto de errores en la técnica del cierre. Al respecto, debemos señalar que en todos los casos se utilizó la misma técnica y el mismo material. Obviamente, dado que se trata de un estudio retrospectivo, no podemos aportar con seguridad datos sobre si se mantuvo de forma estricta la relación 4:1 tal como aconseja la bibliografía, pero todos los cirujanos participantes son conocedores de este dato, y de forma rutinaria se usan 2 suturas de 75cm cada una que deberían ser suficientes para mantener dicha relación. Este hecho pone de relieve la necesidad de invertir en el diseño e investigación de sistemas de cierre o de ayuda al cierre más allá de las agujas y suturas.
La alta prevalencia de hernia incisional de nuestro trabajo, con seguridad, viene influenciada por el uso de la TAC. Su uso permitió identificar un 35,1% de hernias que habían pasado desapercibidas durante el seguimiento, lo que hubiera supuesto una incidencia del 25,7%, no muy alejada de la aportada por la literatura. Este mismo hecho ha sido constatado en otros estudios10, lo que certifica que para conocer la frecuencia real de hernia incisional no basta con la exploración clínica. Los estudios futuros sobre esta enfermedad deben basar sus datos en la confirmación mediante técnicas de imagen de la ausencia de hernia incisional.
La utilización de la vía laparoscópica para la resección de colon se ha asociado, según algunos autores, a una disminución de su prevalencia22,24. La ausencia de diferencias en nuestro estudio confirma los datos de otros estudios recientes20,23,24. En este sentido, a pesar de que hay diferencias significativas entre los grupos, es notable destacar que estas favorecerían en principio al grupo LPS que debiera sufrir una menor proporción de hernias incisionales (tabla 1). Es probable que la baja incidencia reportada inicialmente21,22 se haya ido viendo incrementada a medida que se han aumentado las indicaciones y se han operado pacientes con mayor dificultad y por lo tanto, con un número mayor de factores de riesgo. Por lo tanto, en los pacientes intervenidos por vía laparoscópica, se deben considerar las mismas medidas preventivas que en los pacientes intervenidos por laparotomía, tanto en los orificios de los trócares como en las incisiones de asistencia.
El principal punto débil de nuestro estudio es su carácter retrospectivo. Pese a ello, los datos se han obtenido de los registros informatizados de las historias clínicas de los pacientes, lo que ofrece una alta fiabilidad, ya que fueron registrados en el momento de producirse y ha permitido recuperar la práctica totalidad de los datos de todos los pacientes.
El importante número de pacientes estudiados, el seguimiento mínimo de un año en todos ellos y el análisis basado en pruebas de imagen constituyen puntos fuertes del estudio, aunque este último dato puede producir un sesgo para sobrediagnosticar hernias incisionales que pudieran pasar desapercibidas durante toda la vida del paciente y no precisaran tratamiento.
En conclusión, la elevada tasa de hernia incisional demostrada hace recomendable considerar candidatos al uso de medidas profilácticas como la inserción de una malla a los pacientes con IMC>25. Los pacientes que precisen reintervención deben recibir una malla profiláctica siempre que la contaminación del territorio quirúrgico lo permita. Un estudio prospectivo aleatorizado parece ineludible a la vista de los datos aportados.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
