La lesión del conducto torácico a nivel cervical se produce en un 1-2,5% de las intervenciones quirúrgicas en las que se realiza una disección radical del cuello1. La aparición de una fístula del conducto torácico es una complicación potencialmente muy grave, por lo que un diagnóstico y tratamiento precoces son primordiales.
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 46 años con un carcinoma papilar de tiroides con metástasis ganglionares que fue intervenido quirúrgicamente; durante la exploración se halló una glándula tiroides de consistencia dura, multinodular, que en el lado izquierdo invadía el surco traqueoesofágico a nivel de nervio recurrente. Tras comprobar la integridad del nervio recurrente derecho, se practicó una tiroidectomía total bilateral, incluyendo en el lado izquierdo la exéresis de un parche de músculo esofágico y un segmento de cartílago traqueal. Se realizó, además, una linfadenectomía cervical radical modificada bilateral.
Al segundo día del curso postoperatorio, se observó que el débito de los drenajes cervicales era de 1.400 ml y de aspecto quiloso. Dada la elevada sospecha de lesión del conducto torácico, se inició tratamiento con nutrición parenteral sin grasas y suplementos orales de ácidos grasos de cadena media. Ante la falta de respuesta, se añadió al tratamiento octreotida 100 μg/8 h por vía subcutánea, a pesar de lo cual se mantuvieron débitos en torno a 3.500 ml/24 h, que ocasionaron graves problemas de deshidratación, desnutrición y trastornos hidroelectrolíticos.
Tras instaurar un adecuado tratamiento de soporte y mejorar la situación general del paciente, se presentó el caso a la unidad de radiología intervencionista para valorar la embolización por vía percutánea del conducto torácico. Tradicionalmente este procedimiento se inicia con una linfografía transpedal para localizar la cisterna de Pecquet y efectuar su punción1,2. En nuestro caso se pudo localizar directamente la cisterna con una tomografía computarizada (TC) abdominal, circunstancia que sólo ocurre en un 2-15% de los casos. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo y mediante un abordaje posterolateral derecho, se atravesó la grasa perirrenal y la crura del lado derecho y se puncionó directamente la cisterna con una aguja de 22 G, a través de la cual se avanzó una microguía por el conducto. El resto del procedimiento se realizó mediante radioscopia en la sala de radiología vascular.
A través de la microguía, se introdujo un catéter de 4 Fr en el conducto torácico y un microcatéter, que se hizo avanzar cranealmente inyectando contraste radioopaco al mismo tiempo, hasta localizar el punto de fuga del contraste (fig. 1). A continuación se realizó la embolización selectiva del conducto mediante la inserción de tres microcoils y pegamento biológico de fibrina, y después se comprobó su oclusión (fig. 2).
A las 24 h de la embolización, el débito descendió a 200ml/día, para disminuir paulatinamente hasta ser prácticamente nulo; entonces se procedió a la retirada de drenajes.
El paciente fue dado de alta tras la buena evolución clínica y sin evidencias de recidiva de la fístula a los 10 días de la embolización.
Creemos que se trata de un caso clínico interesante, ya que ilustra una posibilidad de tratamiento para las fístulas de conducto torácico, tanto a nivel cervical como a nivel torácico, y que, a pesar de estar descrito previamente en la literatura, no tenemos constancia de que se haya empleado hasta la fecha en nuestro medio.
La sección del conducto torácico es una complicación infrecuente durante la disección radical del cuello (1-2,5%)1 y en el transcurso de cualquier intervención quirúrgica intratorácica (el 4% en esofaguectomías torácicas e inferior al 1% en cirugías de otra índole)3, pero potencialmente muy grave, con una mortalidad de hasta el 50% si no se instaura un tratamiento adecuado3.
Dependiendo de la cantidad de flujo, una fístula del conducto torácico puede acompañarse de desnutrición calórica, hipoproteinemia, hiponatremia, deshidratación e incluso shock hipovolémico e inmunosupresión humoral y celular graves4–6, por lo que deben ser considerados como pacientes críticos. El diagnóstico precoz es esencial y es razonable el empleo gradual de las distintas estrategias terapéuticas3,5,7, desde la dieta sin grasas y los suplementos de ácidos grasos de cadena media8 y análogos de somatostatina como octreotida5,9 hasta técnicas de radiología intervencionista por vía percutánea o incluso el abordaje quirúrgico por vía torácica. A pesar de que no hay consenso al respecto, la opinión mayoritaria sostiene que, ante fístulas de alto flujo (> 1.000 ml/24 h) o menor débito pero persistentes (más de 5 días), se deben tomar actitudes más agresivas3,5–7. La embolización percutánea del conducto torácico es una técnica con mínimas morbilidad y mortalidad y una tasa de curación o respuesta parcial de hasta el 73,8% en algunas series1–4, lo que la convierte en una alternativa más que atractiva a la cirugía en los casos en que no se controle la fístula de forma conservadora.
De entre las distintas alternativas de abordaje quirúrgico, destacan fundamentalmente el acceso a través del tórax para conseguir la ligadura del conducto torácico a dicho nivel —que actualmente suele hacerse por vía toracoscópica6— y la realización de plastias musculares de distintos orígenes10. Se han descrito, a su vez, casos anecdóticos de escleroterapia con distintas sustancias, con resultados muy dispares, y a través de una toracotomía, por lo que esta última opción nos parece la menos adecuada.
Dado lo excepcional de esta complicación, no existe un criterio uniforme en cuanto a su tratamiento4–7 y habrá que individualizar en cada caso la mejor estrategia a seguir.
