La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina1. Su localización más común es la pelvis, pero se han descrito implantes endometriales extragenitales2, como los hepáticos.
Aportamos un nuevo caso de endometrioma hepático sintomático, destacando su diagnóstico diferencial y tratamiento quirúrgico mediante laparoscopia.
Mujer de 41 años nuligesta, sin antecedentes clínicos de interés, con historia de dolor en hipocondrio derecho y región costal derecha coincidiendo con la menstruación de 2 años de evolución.
Se practica analítica con parámetros de función hepática y marcadores tumorales (AFP, CEA, CA 125 y CA 19.9) normales, ecografía abdominopélvica y tomografía computarizada (TC), objetivando una imagen quística de 48mm en segmento 5 hepático y quistes hepáticos simples. Se completa el estudio mediante resonancia magnética (RM) que informa de múltiples quistes hepáticos simples y una masa quística con focos hemorrágicos en espacio subfrénico derecho con impronta sobre segmento 5 hepático, compatible con implante endometriósico hepático (fig. 1). Con dicha sospecha es remitida a nuestra unidad donde se indica tratamiento quirúrgico laparoscópico.
La paciente se coloca en decúbito supino con piernas en abducción. Se emplea un trocar de Hasson umbilical para la óptica de 0°, 2 trocares de 5mm, uno en vacío derecho y otro subxifoideo, y un tercer trocar de 12mm en vacío izquierdo, que nos permiten realizar un examen exhaustivo de toda la cavidad abdominal, incluyendo la pelvis. Intraoperatoriamente se observan varios focos de tejido endometrial ectópico en peritoneo pélvico, ambos ligamentos redondos y ligamento uterosacro derecho. En hemiabdomen superior se identifica la lesión en segmento 5 hepático adherida al hemidiafragma derecho (fig. 1), por lo que se procede a la vaporización de las lesiones pélvicas y resección del implante hepático mediante bisturí armónico previo control del pedículo hepático.
El estudio anatomopatológico confirma la presencia de focos de endometriosis entre parénquima hepático normal (fig. 2).
a) Inmunohistoquímica para receptores estrogénicos con positividad en los núcleos de las glándulas y del estroma. b) Glándulas endometriales con estroma endometrial en el seno de un tejido fibroso desmoplásico (HE×100). c) Glándulas endometriales con estroma endometrial en el seno de un tejido fibroso desmoplásico a mayor aumento (HE×200).
La paciente evoluciona favorablemente, siendo dada de alta al tercer día del postoperatorio y permaneciendo asintomática hasta el momento.
La endometriosis, descrita inicialmente por Rokitansky en 1960, es una enfermedad invasiva benigna caracterizada por endometrio ectópico funcionante presente hasta en el 15% de las mujeres en edad reproductiva1. Fundamentalmente afecta a los órganos de la pelvis, siendo el ovario la localización más frecuente, seguido de la serosa peritoneal, pero también se han comunicado lesiones en órganos extrapélvicos en el 8,9% de los casos2. El único órgano en la cavidad abdominal que parece resistente a esta afección es el bazo. Dentro de las localizaciones extragenitales de la endometriosis, la hepática es poco frecuente. Fue relatada originariamente en 19863 y, actualmente, solo se han publicado 22 casos en la literatura4.
Existen varias hipótesis sobre la etiopatogenia de la endometriosis hepática, siendo la más clásica la teoría de la menstruación retrógrada, responsable de la diseminación e implantación de células endometriales en la pelvis. Pero este mecanismo no explicaría la existencia de implantes extrapélvicos e intraparenquimatosos, que sí se justificarían por la hipotética diseminación celular a distancia por vía linfática o hemática. Además, en el caso de la endometriosis hepática existe predilección por la afección del lóbulo hepático derecho. Dicha distribución asimétrica puede ser fruto de la diseminación del líquido peritoneal en el sentido de las manecillas del reloj, desde la pelvis hasta la cápsula hepática y el diafragma5. Los movimientos respiratorios junto con la peristalsis intestinal favorecen este proceso, por lo que la endometriosis diafragmática puede ser la precursora de la endometriosis hepática y pleural6.
La endometriosis hepática se manifiesta con múltiples síntomas, destacando la epigastralgia o el dolor en hemiabdomen superior derecho. La exacerbación cíclica de los síntomas coincidiendo con la menstruación es muy característica, pero es poco habitual encontrarla en las mujeres con endometriosis extrapélvica7.
El diagnóstico de esta entidad requiere una alta sospecha clínica y puede realizarse mediante pruebas de imagen, como RM, TC o ecografía abdominal, pero no existen hallazgos específicos que nos permitan diferenciarla con seguridad de otras lesiones, por lo que es esencial la historia clínica de la paciente. La imagen radiológica más común es la presencia de una masa heterogénea de contenido quístico tabicado1, secundario a los continuos cambios que sufre el tejido endometrial según la estimulación hormonal.
Su tratamiento todavía es controvertido, siendo esencial la individualización del mismo. El tratamiento inicial puede ser médico mediante terapia hormonal, pero pocas veces ofrece beneficios a largo plazo, siendo frecuente la recurrencia de la enfermedad8. Por otra parte, existe riesgo de malignización de la endometriosis4,9 (5% ovárica y 1% extraovárica), por lo que la mayoría de los autores recomiendan como primera línea de tratamiento la extirpación quirúrgica de la lesión con márgenes de seguridad adecuados, permitiéndonos llegar al diagnóstico final con el estudio histológico de la lesión resecada.
De los 22 casos de endometriosis hepática descritos en la literatura, solo 2 publicados por Nezhat et al.7 se han tratado mediante cirugía laparoscópica, siendo nuestra paciente el tercer caso notificado. La principal ventaja del abordaje laparoscópico es la posibilidad de explorar minuciosamente toda la cavidad abdominal, incluyendo la pelvis. Basándonos en nuestra experiencia y en lo publicado hasta la actualidad, creemos que el abordaje laparoscópico de la afección hepática por endometriosis es una técnica segura10.
La endometriosis hepática es una afección poco común que debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial del dolor crónico en hemiabdomen superior en mujeres de mediana edad. El diagnóstico final solo es posible mediante el estudio patológico de la lesión y, teniendo en cuenta el riesgo de malignización de la misma, el tratamiento inicial debe ser su exéresis radical. El abordaje laparoscópico de la endometriosis hepática es un método fiable y efectivo, por lo que es el recomendado.
