El tumor sólido pseudopapilar de páncreas tiene una incidencia que oscila desde el 0,13 hasta el 2,7% de todos los tumores pancreáticos1. Descrito por primera vez por Frantz en 19591,2, desde entonces se han reportado alrededor de 610 casos2. Son tumores de bajo potencial maligno.
En 1909 Walter Kausch realiza la primera pancreatoduodenectomía con preservación del remanente pancreático. Whipple, Parsons y Mullins en 1935 publican sus resultados de la técnica, conocida como resección estándar de Whipple3. Este estudio tiene como finalidad describir un enfoque quirúrgico del tumor sólido pseudopapilar de páncreas.
Se trata de una pacientede 17 años de edad con ictericia, dolor y masa palpable en epigastrio, bilirrubina conjugada 3,34mg/dl y marcadores tumorales normales.
Por TAC reporta vía biliar dilatada y lesión quística, de 8 x 8cm en cabeza, cuello y uncinado con dilatación del conducto pancreático principal (fig. 1A). Ecoendoscopia identifica lesión anecoica en cabeza de páncreas, sin invasión a vasos portomesaraicos. La punción aspiración por ecoendoscopia reporta probable tumor sólido pseudopapilar de cabeza de páncreas.
A) TAC: lesión quística redondeada encapsulada, en cabeza de páncreas, de 8cm, que desplaza el estómago. Dilatación del conducto pancreático principal. B) pieza extirpada que incluye marco duodenal con antro y yeyuno además del tumor que abarca: cabeza, cuello y proceso uncinatum del páncreas.
Transoperatoriamente: líquido ascítico y lesión tumoral de 9cm en cabeza de páncreas. Se moviliza colon derecho y marco duodenal, para resecar los ganglios retropancreáticos y biopsia por congelación.
En pedículo hepático se observó colédoco dilatado (2cm) con arteria hepática sin alteraciones anatómicas. Se resecan los ganglios linfáticos del pedículo, procediendo a separar la vena porta de la cara posterior del cuello pancreático hasta el borde inferior del páncreas, confirmando la indemnidad de la cara anterior de la vena porta.
Luego de la colecistectomía, se secciona el yeyuno a 10cm del ángulo duodenoyeyunal, el cuello del páncreas, el colédoco y el antro gástrico. Se diseca la porta de la lesión tumoral separando hasta 2cm del confluente esplenomesaraico, estando involucrado el segmento de vena mesentérica superior donde desemboca la vena pancreatoduodenal inferior; se secciona la misma, y se implanta una prótesis vascular tipo goretex. Se termina de extirpar el tumor, separándolo de la cara posterolateral derecha de la vena. (fig. 1B). La citología del líquido peritoneal reportó positivo y la biopsia por congelación reportó todos los ganglios negativos; y la neoplasia en cabeza de páncreas: maligno con márgenes libre de tumor.
La reconstrucción consistió en pancreatogastrostomía término-lateral, biliodigestiva término-lateral y gastroyeyunostomía latero-lateral. El tiempo quirúrgico fue de 8hrs, se transfundieron 3 unidades de concentrado globular y dieta por sonda nasoyeyunal a las 24hrs postoperatorias.
La biopsia definitiva y el estudio inmunohistoquímico describen: tumor sólido-pseudopapilar de páncreas con necrosis central del 90%, infiltración focal de la cápsula, márgenes de resección libres de tumor y todos los ganglios con resultados negativos; inmunorreactivo a vimentina y a la alfa-antiquimotripsina (fig. 2).
A los 15 meses presentó estenosis de la biliodigestiva la cual fue corregida quirúrgicamente; confirmándose la ausencia de recidiva del tumor.
El 90% de las lesiones quísticas neoplásicas están representadas por cistoadenomas serosos, neoplasias quísticas mucinosas, neoplasias intraductales papilares mucinosas y neoplasias quísticas solidopapilares4. Sin embargo al hablar de tumor sólido pseudopapilar de páncreas la frecuencia oscila desde 0,13 hasta 2,7% de todos los tumores pancreáticos1.
En la literatura1 se encontró que el 90% de los pacientes fueron femeninos, con una proporción de 1:9,5 con una media del grupo etario de 24 años. Estos tumores tienen un potencial bajo de malignidad, sin embargo al relacionarlo con el grupo etario y género, se observó que los pacientes masculinos con 10 años más que el promedio de las mujeres, tiene mayor potencial de malignidad1,2,4. Con respecto al tamaño y localización1 se presentan con promedio de 10,3cm y un 72% se localizan en cuerpo y cola de páncreas. Bondeson5 et al fueron los primeros en diagnosticar correctamente el tumor sólido pseudopapilar de páncreas mediante la punción con aguja fina por ecoendoscopia.
El enfoque quirúrgico consistió en identificar resecabilidad y radicalidad. La disección de los vasos mesentéricos es el abordaje inicial recomendado por Pessaux et al6 para la detección temprana de operabilidad, adecuada linfadenectomía y la identificación de variantes anatómicas. Para los tumores sólidos pseudopapilares de páncreas, el abordaje de la cabeza de páncreas no debe tener como preferencia identificar resecabilidad, lo esencial es obtener radicalidad. La cirugía representa el principal tratamiento, incluso puede ser curativo. Si en la cirugía se identifica extensión del tumor, la resección en bloque del tumor, favorece la prolongación de la sobrevida del paciente1. Papavramidis T y Papavramidis S7 refirieron que la invasión a la vena porta o arteria mesentérica no debe tomarse como criterio de irresecabilidad.
Al referirnos a la reconstrucción, en 1946, Waugh y Clagett8 reportaron la pancreatogastrostomía como alterativa de la reconstrucción pancreática, con menor incidencia de fuga anastomótica y disminución en la morbimortalidad. Cameron9 de los 1.000 casos apenas en un 13% empleó la técnica de reconstrucción pancreatogastrostomía.
La obstrucción biliar, refiere Gervais10, puede presentarse como recurrencia tumoral, estenosis anastomótica o injuria del ducto biliar. El caso fue una estenosis benigna de la anastomosis biliodigestiva.
El enfoque quirúrgico del tumor sólido pseudopapilar de páncreas radica en la extirpación del tumor con márgenes libres; incluye la resección de las estructuras vasculares de ser necesario para lograr la radicalidad.
