La microcirugía endoscópica transanal es una alternativa atractiva a la cirugía radical en pacientes con cáncer rectal. Las ventajas principales de esta estrategia quirúrgica son la mínima morbilidad postoperatoria, la ausencia de necesidad de estomas temporales o definitivos, y los excelentes resultados funcionales1. Lamentablemente, los resultados oncológicos han sido desalentadores, probablemente por el riesgo de metástasis de ganglios linfáticos no extirpados durante la escisión local2,3.
La difusión de la terapia multimodal con quimio-radioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer rectal podría marcar el escenario ideal para una escisión local en pacientes seleccionados. Una regresión tumoral significativa (en cuanto a tamaño y profundidad de la invasión) y la potencial esterilización de los ganglios perirrectales metastásicos podría permitir la resección segura del tumor primario residual, obviando la necesidad de una escisión total del mesorrecto (ETM) y protectomía4. En el presente número de la revista, un interesante estudio arroja luz añadida a la controversia sobre el tratamiento de estos pacientes5. Hay que resaltar algunos resultados reportados, incluyendo las excelentes y bajas tasas de recidiva local y la escasa o mínima morbilidad postoperatoria asociada.
Sin embargo, se deberá proceder con cautela antes de la introducción generalizada de esta estrategia en la práctica clínica. Además del tamaño de la muestra considerablemente limitado y del inherente sesgo de selección de los pacientes incluidos, deberán considerarse una serie de aspectos del artículo antes citado.
En primer lugar, un número considerable de estos pacientes tuvo respuesta patológica completa (pCR). A pesar del hecho de que en ese estudio la respuesta clínica no se relacionó de forma precisa con pCR, más de un tercio de los pacientes no habría precisado resección alguna, ni siquiera resección local. De hecho, se ha demostrado que el tratamiento no operatorio de los pacientes con respuesta clínica completa (cCR) tiene resultados funcionales superiores con respecto a la escisión local y resultados oncológicos similares6,7. De hecho, ninguno de los pacientes con pCR desarrolló una recidiva local como era esperado. Se podría argumentar que la escisión local fue capaz de detectar diversos falsos cCR. Sin embargo, la valoración de la respuesta tumoral transcurridas 8semanas podría haber sido demasiado precoz en estos pacientes, ya que existen datos que sugieren que los intervalos más prolongados se asocian a un incremento de las tasas de pCR8,9.
En segundo lugar, la única recidiva local que se observó fue en un respondedor no completo (ypT1). Quizá la tasa de recidiva local debería haberse calculado exclusivamente entre los no-respondedores (excluyendo los pacientes con pCR) y, por tanto, sería considerablemente superior a la tasa reportada del 4%. La tasa de recidiva local tras escisión local en pacientes con pCR atestigua probablemente la efectividad de la quimio-radioterapia neoadyuvante y no de la escisión local. Al contrario, la tasa de recidiva local tras escisión local de los cánceres residuales en pacientes no respondedores atestiguará definitivamente la efectividad de la escisión local en este contexto. Teniendo esto en cuenta, avalamos definitivamente la efectividad de esta estrategia en 12 pacientes altamente seleccionados (ypT1 o ypT2), descritos en el artículo.
En tercer lugar, la escisión local siempre ha sido una alternativa atractiva para muchos cánceres del recto distal (<6-7cm del margen anal). Estos tumores requieren normalmente estomas temporales, si no definitivos, siendo los resultados funcionales considerablemente peores, y superior la morbilidad postoperatoria. El presente estudio incluye pacientes con tumores a 6-7cm del margen anal que rechazaron la cirugía radical. Considerando los resultados del estudio MERCURY, en el que los pacientes con estadificación T3a/b por resonancia magnética y tratados mediante ETM tuvieron un 1,7% de recidiva local, se podría argumentar que los tumores T3a/b (y definitivamente los T2) no requerirían quimio-radioterapia neoadyuvante, particularmente en tumores a 6-7cm de margen anal10. De hecho, la distancia considerablemente elevada de estos tumores de margen anal puede haber contribuido a la tasa de morbilidad postoperatoria significativamente baja. Claramente, la resección de las lesiones cercanas al borde anal tiene mayor propensión a causar dolor postoperatorio y a dificultades de cicatrización, por la elasticidad limitada (y por tanto la tensión) del canal anal previamente irradiado11.
Además, estudios previos sugieren que en caso de necesidad de realizarse una ETM en pacientes con características patológicas desfavorables tras escisión local, se incrementa la mala calidad de la pieza quirúrgica y el riesgo de tener que realizar una amputación abdomino-perineal en pacientes que habrían podido ser candidatos inicialmente a una cirugía preservadora de esfínteres12,13. De hecho, diversos estudios sugieren que los cánceres ypT2 tras quimioterapia tienen que ser tratados con ETM y no con escisión local, debido al riesgo aumentado de recidivas locales14,15. Por último, en caso de recidiva local, la ETM de rescate parece estar asociada a una elevada tasa de margen de resección circunferencial positivo16.
El presente estudio sugiere que la quimio-radioterapia neoadyuvante, seguida de escisión local utilizando plataformas endoscópicas, puede derivar en muy buenos resultados en pacientes altamente seleccionados. En este estudio la selección incluyó un número significativo de pacientes que probablemente no requerían cirugía alguna (respuestas patológicas completas) o no precisaban quimio-radioterapia (T2/T3 inicial con distancia de margen anal superior a 6-7cm).
