Introducción. La linfadenectomía axilar sigue teniendo plena vigencia en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama por controlar la enfermedad axilar, si existe, y sentar un criterio pronóstico. El objetivo del presente estudio es comparar la efectividad de dicha linfadenectomía, cifrada en número de ganglios, llevada a cabo extirpando o preservando el músculo pectoral menor.
Pacientes y método. Se estudiaron, con carácter prospectivo y aleatorizado, 63 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama; en 32 enfermas la disección axilar, como parte del tratamiento quirúrgico, fue realizada extirpando el músculo pectoral menor y en 31, la disección se llevó a cabo sin su resección. Se analizaron el número de ganglios extirpados con cada uno de los dos procedimientos y la relación existente entre el estado clínico de la axila y cuatro factores propios del tumor mamario: tamaño, diferenciación histológica, invasión vascular linfática e invasión neural.
Resultados. La media y la mediana del número total de ganglios extraídos de la axila cuando la disección se llevó a cabo extirpando el pectoral menor (15,87 y 15) fueron significativamente superiores a los valores registrados cuando ésta se realizó preservando el pectoral menor (11,83 y 11). Esta superioridad del primer grupo también se observó al considerar de forma aislada la media y la mediana del número de ganglios en cada nivel axilar: 5,5 y 6 frente a 4,96 y 5 en el nivel I, 5,78 y 5 frente a 3,83, y 3 en el nivel II, y 4,59 y 4 frente a 3,03 y 3 en el nivel III.
El tamaño medio del tumor (2,06 cm) asociado a una axila libre de metástasis fue significativamente inferior al tamaño medio (3,49 cm) asociado con una axila portadora de al menos un ganglio afectado. La media y la mediana en el número de ganglios axilares afectados con metástasis fueron siempre mayores cuanto más pobre era la diferenciación histológica del tumor y cuando en el tumor se apreciaba invasión vascular linfática e invasión neural.
Conclusiones. Si nos atenemos al número de ganglios axilares resecados, la disección de la axila extirpando el músculo pectoral menor nos parece la opción más válida para el estudio diagnóstico y pronóstico del cáncer de mama. En nuestra serie de cánceres de mama un tamaño mayor de 3 cm, una pobre diferenciación histológica y la presencia de invasión vascular linfática y neural comportaron
Introducción
El cáncer de mama sigue constituyendo una verdadera amenaza para la salud en el mundo occidental, siendo en la actualidad el proceso tumoral maligno más frecuente de la mujer.
La linfadenectomía axilar continúa siendo un pilar básico en el tratamiento del carcinoma invasor de la mama, si bien su significado ha cambiado de forma espectacular durante los últimos 100 años1. A partir del concepto halstediano, defensor de una cirugía mutilante sobre la mama y los ganglios regionales por considerar el carcinoma de mama como una enfermedad locorregional y, por tanto, con una propagación linfática desde el foco primario hasta los ganglios de la cadena de la mamaria interna y de la axila, hemos evolucionado hacia una era quirúrgica mucho más conservadora merced a un conocimiento más preciso de su comportamiento biológico.
En la actualidad, el cáncer de mama es considerado como una enfermedad sistémica, y el conocimiento del estado de los ganglios linfáticos axilares nos permite precisar cómo es la relación del tumor con el huésped; citando a Veronesi2, los ganglios linfáticos metastatizados son "indicadores" pero no "instigadores" de una diseminación a distancia.
El devenir de las técnicas para la identificación y estudio del estado del ganglio centinela, primer ganglio de la axila en recibir el drenaje linfático del área mamaria donde está localizado el tumor, ha mejorado la calidad de vida de las pacientes pero no ha desplazado a la linfadenectomía axilar, pues ésta continúa practicándose cuando el citado ganglio está afectado.
Por lo citado anteriormente, en el Hospital del Bierzo la linfadenectomía axilar es parte integral del tratamiento quirúrgico del carcinoma invasor de mama. Es posible realizar la linfadenectomía preservando el músculo pectoral menor, con mejores resultados estéticos y funcionales para ciertos autores3, o bien, extirpando el citado músculo, con mejor campo quirúrgico e iguales resultados según citan otros trabajos4.
El objetivo del presente estudio es comparar el número de ganglios extirpados en la linfadenectomía axilar según las dos técnicas expuestas. Así mismo, pretendemos conocer las características epidemiológicas, anatomopatológicas y los factores pronósticos que influyen en el cáncer de mama en el área sanitaria del Bierzo.
Pacientes y método
El Bierzo es un área geográfica bien delimitada dentro de la provincia de León. Tiene como hospital de referencia el Hospital del Bierzo, con 368 camas, y su población total, según los datos censales de 1996, es de 151.286 habitantes, de los cuales 76.033 (50,25%) son mujeres.
Con carácter prospectivo, han sido incluidas todas las pacientes diagnosticadas de carcinoma invasor de mama en el Servicio de Cirugía General del Hospital del Bierzo hasta comprender un tamaño muestral de entidad suficiente (n > 30 casos en cada grupo) que garantizara una potencia estadística adecuada en los objetivos pretendidos: a) comparar el número de ganglios obtenidos en dos grupos de pacientes, el primero con una linfadenectomía axilar con extirpación del pectoral menor (gru po A), y el segundo con preservación del pectoral menor (grupo B), y b) anotar los factores pronósticos asociados a nuestras pacientes portadoras de un cáncer de mama. Por ello, el período de tiempo empleado en la recogida de datos abarca desde el mes de junio de 1997 hasta el mes de agosto de 1999.
Manejo quirúrgico
Todas las pacientes presentaban un carcinoma unilateral y fueron siempre sometidas a una linfadenectomía axilar, bien asociada a una mastectomía total y por tanto en una sola pieza quirúrgica, o bien combinada con una tumorectomía, aplicando una cirugía conservadora de la mama y por tanto en dos piezas quirúrgicas individualizadas.
Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por un equipo de 6 cirujanos conocedores del estudio que se estaba llevando a cabo. Dispusimos 64 sobres, 32 que dictaban una de las dos opciones quirúrgicas (linfadenectomía axilar con extirpación del pectoral menor, grupo A) y 32 que dictaban la otra opción (preservación del mismo en la linfadenectomía, grupo B). El día previo a la intervención se seleccionaba un sobre al azar y se comunicaban al enfermo las características del estudio que pretendíamos realizar. Tras la firma del consentimiento informado la paciente era incluido en la base de datos.
Proceso anatomopatológico de las muestras
Las piezas operatorias fueron remitidas a los tres patólogos del hospital que también conocían la naturaleza del estudio. Para posibilitar al patólogo la segmentación de la axila en los tres niveles, ésta era marcada en el campo quirúrgico por el cirujano con suturas de material reabsorbible, situando tres ligaduras en el vértice de la axila (nivel III), dos ligaduras en la grasa axilar ubicada detrás del pectoral menor (nivel II) y una ligadura en la grasa presente por fuera del borde inferior del pectoral menor (nivel I). La disección en el laboratorio de patología de la pieza fijada en formol permitía el recuento del número de ganglios presentes en cada nivel. A continuación, se obtenían muestras representativas de la pieza para incluirlas en parafina y posteriormente, teñirlas en hematoxilina-eosina.
Seguimiento de las pacientes
Las pacientes operadas fueron visitadas diariamente y se anotaron la morbilidad postoperatoria concretada en dolor e impotencia funcional del hombro, así como el débito y duración en días del drenaje axilar. El alta se cursaba cuando el dolor no existía o era fácilmente controlado por analgésicos de uso ordinario y cuando el escaso débito (menor a 20 ml diarios) del drenaje axilar permitía la retirada del mismo.
Todas las pacientes volvieron a ser revisadas en consulta externa en torno a los 6 meses (tiempo suficiente para la consecución del tratamiento adyuvante en los casos que lo precisaron), con el objeto de anotar los resultados estéticos y funcionales a medio plazo.
Recogida de datos
En cada caso recogido se estudió la edad de la paciente, la operación realizada (mastectomía o tumorectomía), los días de estancia hospitalaria, la linfadenectomía efectuada (con o sin preservación muscular) y los siguientes datos anatomopatológicos: tamaño del tumor, clasificación histológica del tumor, grado histológico según la clasificación de Bloom-Richardson modificada por Tsuda et al5 (sólo para los carcinomas invasores intraductales subtipo NOS), presencia o no de invasión vascular y neural, y número y estado del número total de ganglios de cada pieza, así como el estudio de los mismos clasificados en sus tres niveles.
Se realizó el manejo estadístico de los datos usando el paquete SPSS6. Para la comparación de las medias en las variables cuantitativas, cuando éstas seguían una distribución normal, se utilizó el test de la t de Student y el análisis de la varianza, en el caso contrario, se emplearon la prueba de Mann-Whitney y la prueba de Kruskal-Wallis. Para las variables cualitativas se recurrió a la prueba de la *2. Se consideraron significativos los valores con una p < 0,05.
Resultados
Han sido intervenidas 64 pacientes, aunque 63 fueron incluidas en este trabajo. De ellas, 32 han sido linfadenectomizadas extirpando el pectoral menor (grupo A) y 31 lo han sido preservando dicho músculo (grupo B) (los datos referentes a una paciente, en principio perteneciente al grupo B no fueron incluidos por presentar la pieza remitida al servicio de patología restos musculares, por lo que la cirugía no fue considerada reglada).
Resultados clínicos
Los detalles clínicos y patológicos de los dos grupos se recogen en la tabla 1: la edad media de las pacientes intervenidas fue de 60,14 años (rango, 25-84), siendo similar en ambos grupos. En 13 pacientes se realizó una cirugía conservadora consistente en tumorectomía más disección axilar aislada. Once de estas pacientes pertenecían al grupo B. El número de días de estancia media hospitalaria tras la intervención fue similar en ambos grupos. El tamaño medio de las tumoraciones mamarias extirpadas fue 2,83 cm (0,4-9,5); el grupo B presentó un tamaño significativamente menor (2,45 frente a 3,20 cm). La categoría histológica más frecuente correspondió al carcinoma invasor del tipo ductal subtipo NOS (82,5%), y tan sólo fueron recogidos 5 carcinomas invasores del tipo lobular (8%). Nótese cómo uno de los tumores mamarios extirpados correspondió a un carcinoma ductal in situ, aunque del tipo comedocarcinoma.
Del grupo A, un 40% no presentó afectación metastásica ganglionar, cifra ligeramente inferior a la del grupo B (52%), aunque sin significación estadística. De manera similar, cuando clasificamos la afectación ganglionar en tres estadios, según el número de ganglios afectados, la proporción fue pareja en ambos grupos.
En la tabla 2 se detallan de forma pormenorizada las proporciones de afectación ganglionar metastásica para cada tipo histológico de tumor.
Los hallazgos clínicos a medio plazo (6 meses como mínimo después de la operación) reflejaron 2 casos de escápula alada (un caso perteneciente al grupo A y otro al grupo B), pero ninguno de atrofia muscular del pectoral mayor. Tres enfermas de la serie, pertenecientes al grupo A, fueron remitidas al servicio de cirugía plástica de referencia, donde se procedió al implante de prótesis permanentes en posición subpectoral.
Resultado en el número de ganglios extirpados
La media del número total de ganglios extirpados en el grupo A fue significativamente superior a la del grupo B. Esta significación fue también objetivada en el número de ganglios del nivel II y del nivel III. En el nivel I, el número del grupo A fue también mayor, aunque no de forma significativa (tabla 3).
Factores predictivos de mal pronóstico
El análisis de los cuatro factores pronósticos estudiados (tamaño del tumor, grado de diferenciación histológica [sólo los ductales subtipo NOS], invasión vascular linfática e invasión neural)7 para el cáncer de mama en nuestra serie arroja las siguientes cifras (tabla 4):
1. En las 63 pacientes analizadas, el tamaño medio del tumor asociado a la presencia de al menos un ganglio metastásico en la axila fue significativamente mayor (3,49 cm) al compararlo con el tamaño medio de los tumores sin afectación ganglionar metastásica (2,06 cm).
2. En los 52 casos de carcinoma ductal invasivo subtipo NOS estudiados, los bien diferenciados tenían un menor número de ganglios metastásicos en la axila que los medianamente diferenciados y éstos, a su vez, menor número que los pobremente diferenciados. Estas diferencias, sin embargo, no presentaron significación estadística. Estos resultados sí son valorables, por cuanto el número de ganglios (metastatizados y no metastatizados) obtenido en la disección axilar fue similar en los 3 grupos.
3. En las 63 pacientes presentadas, el número de ganglios metastatizados de la axila fue significativamente mayor en el grupo de enfermas que presentaba invasión vascular linfática frente al grupo que no la presentaba. De nuevo, estos valores son reseñables al presentar ambos grupos un número de ganglios total (metastatizados y no metastatizados) similar en la disección axilar.
4. Algo parecido ocurrió al definir la importancia pronóstica de la invasión neural. Al presentar las pacientes con y sin invasión neural en sus tumores un número parecido de ganglios totales (metastatizados y no metastatizados) en sus axilas, en el conjunto de pacientes con invasión neural apareció una cifra significativamente mayor de ganglios metastatizados.
Discusión
En la actualidad, en el mundo occidental la enfermedad maligna más frecuente y la que ocasiona mayores ingresos hospitalarios por cáncer en la mujer es el cáncer de mama. Durante los 20 últimos años, la generalización de la mamografía como parte integral de campañas de cribado ha permitido el incremento de casos diagnosticados de forma precoz y, por tanto, subsidiarios de un manejo quirúrgico más conservador8. En este sentido, existe una tendencia creciente de tumorectomías frente a las clásicas mastectomías. Sin embargo, la disección axilar continúa haciéndose de manera rutinaria en la mayoría de las enfermas.
No obstante, en relación con la disección axilar, lo que sí ha cambiado es el fundamento por el que se rige. Fisher9, en 1970, planteó una nueva hipótesis a partir de la cual los ganglios axilares metastatizados debían ser interpretados como signos de mal pronóstico en la relación biológica tumor-huésped, y no como la primera estación metastásica en la diseminación sistémica del cáncer de mama.
Según la opinión de Fisher, el estado de la axila es un factor pronóstico y hasta el momento actual no existe otro indicador alternativo que sustituya la valoración ganglionar, independientemente de otras características que citaremos más tarde, propias del tumor.
La información pronóstica que pueda inferirse a partir de una linfadenectomía axilar guarda una estrecha relación con el número de ganglios extirpados que, a su vez, dependen de la extensión de la disección axilar10. Es necesario, para que ésta sea completa, aportar una información detallada a partir de una disección que comprenda los tres niveles axilares de McDivitt; procediendo de esta manera, podremos evitar posibles falsos negativos. Más aún, ciertas publicaciones aventuran una cifra de 10 ganglios en la disección como la mínima necesaria para conseguir una sensibilidad admisible11.
Nosotros coincidimos con estos trabajos por considerar imprescindible esa información numérica de los ganglios. Está demostrado que la aparición de metástasis axilares conlleva una disminución de la supervivencia a los 10 años en torno al 60%, pero también está testimoniado que influye el número de ganglios metastatizados. En razón a esta diferencia numérica se establece una clasificación de las enfermas en tres grupos10: 1-3 ganglios afectados, 4-9 ganglios afectados y 10 o más ganglios, con una supervivencia a 10 años de 63, 27 y 10%, respectivamente, que conlleva un distinto régimen de quimioterapia adyuvante. En este régimen quimioterápico, el innovador trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas periféricas se asocia cuando las pacientes son menores de 60 años y presentan una cifra de ganglios igual o superior a 10.
En el último lustro se ha suscitado un debate sobre la conveniencia de la linfadenectomía axilar sistemática, por ser cada vez mayor el número de tumores pequeños sin afectación ganglionar en los que la linfadenectomía no ha estado exenta de morbilidad. Inmersos en la búsqueda de un método diagnóstico apenas invasivo que proporcionara una información fidedigna de las axilas que estuvieran clínicamente afectadas (en torno al 50%) y, por lo tanto, subsidiarias de linfadenectomía, surgen las figuras de Giuliano12 en 1994 y Veronesi13 en 1997, quienes preconizan la biopsia del ganglio centinela, técnica que ha alcanzado predicciones del 100%. De esta forma se consigue que la disección axilar sea llevada a cabo en una línea selectiva, mejorando la calidad asistencial en el manejo de las enfermas con axilas negativas.
Esta innovación en el manejo de la axila ni mucho menos despeja el interés que suscita el desarrollo de una técnica quirúrgica segura para la linfadenectomía axilar en el propósito de lograr sus tres objetivos fundamentales14: establecer el pronóstico correcto del tumor, procurando hacer un vaciamiento completo y evitar falsos negativos, determinar el tratamiento adyuvante y evitar las recurrencias locorregionales. No olvidemos que todavía existe un 50% de axilas que deben ser disecadas (por tener el ganglio centinela metastásico) y que siguen existiendo centros, como el nuestro, donde la ausencia de un experimentado departamento de medicina nuclear imposibilita la práctica de la detección del ganglio centinela. Todavía hoy Veronesi2, en esta última circunstancia, aboga por una disección axilar completa rutinaria.
Las dos técnicas que últimamente han centrado el debate sobre cuál de ellas es la más conveniente en la disección axilar son: una primera, en la que el pectoral menor es resecado, y una segunda, en la que el pectoral menor es conservado. Los defensores de la segunda alternativa comunican unos resultados similares para ambos procedimientos en el recuento ganglionar de la axila, aunque subrayan un efecto estético y funcional a medio plazo sustancialmente mejor en el segundo procedimiento por una menor incidencia de atrofia y fibrosis del pectoral mayor3. Esta deformidad muscular se produciría como consecuencia de la lesión de las ramas vasculonerviosas del tronco acromiotorácico que se dirigen al pectoral mayor. Es necesario recordar que previamente a la exéresis del músculo pectoral menor se debe proceder a la sección de su tendón de inserción coracoideo y que las ramas vasculonerviosas antes mencionadas guardan una estrecha relación anatómica con la apófisis coracoides.
Como era de esperar, los autores que preconizan la primera alternativa entienden que un adiestramiento previo con un equipo especializado en esta cirugía es suficiente para no incurrir en esa falta. Sin embargo, consideran necesaria la extirpación del pectoral menor para que el vaciamiento ganglionar incluya los tres niveles de McDevitt4.
En nuestra experiencia, las complicaciones postoperatorias inmediatas (dolor e impotencia funcional del hombro, edema de brazo, débito y duración en días del drenaje axilar) fueron similares en ambos grupos de pacientes. Hemos comprobado también que todas las pacientes pertenecientes al grupo A, revisadas a los 6 meses de la intervención en nuestra consulta, presentaban una morfología normal en la silueta del pectoral mayor (0% de atrofia muscular), cifra que dista mucho del 54% publicado por Merson et al3. Cabe recordar de nuestra serie, que las únicas 3 pacientes de los dos grupos que solicitaron cirugía reconstructiva pertenecían al grupo A. En ninguna, el estado del pectoral mayor ha supuesto impedimento para la colocación de la prótesis permanente debajo del citado músculo.
No obstante, sí hemos encontrado diferencias en el recuento ganglionar (tabla 3). En el grupo A los valores totales y parciales por niveles fueron siempre superiores a los del grupo B. En consecuencia, si tenemos presente que el valor pronóstico del estado ganglionar de la axila depende no sólo del número de ganglios metastatizados, sino también del número de niveles implicados15, nos vemos en la obligación de aconsejar la extirpación del pectoral menor para la disección axilar si no queremos incurrir en diagnósticos incorrectos, todo ello, sin pagar el tributo de una mayor morbilidad.
No podemos terminar la discusión sin anotar la importancia que ha adquirido en los últimos años el hallazgo de características propias del tumor que por sí mismas proporcionan información pronóstica suficiente y que quizás, algún día, suplanten al estado ganglionar de la axila en la valiosa misión de dictar la supervivencia del cáncer de mama. Barth et al7, mediante análisis multivariante, concluyeron que el tamaño del tumor, la invasión vascular linfática y el grado de diferenciación nuclear eran tres factores independientes válidos para predecir la ausencia de enfermedad axilar.
En los casos recopilados de nuestra serie hemos objetivado, mediante análisis univariante, resultados similares (tabla 4): el tamaño del tumor fue superior en los casos en los que la axila estaba afectada y la invasión vascular linfática y/o neural conllevó un número mayor de ganglios afectados en un contexto numérico similar de ganglios resecados. En lo referente al grado de diferenciación nuclear, hemos recurrido a la clasificación del grado histológico de Bloom-Richardson modificada por Tsuda5. Esta clasificación abarca sólo aquellos carcinomas ductales que por su indiferenciación no pueden clasificarse en un subtipo, por lo que se les conoce como NOS (not otherwise specified) y que suponen un 75% de todos los cánceres de mama (en nuestra serie el 82,5%). En esta clasificación se aúnan el grado de diferenciación tubular, el grado de diferenciación nuclear y el número de mitosis en el tejido tumoral y se establecen tres niveles de diferenciación: pobre, intermedio y bueno. El resultado de nuestra serie fue el esperado. Tras resecar en los tres grupos de diferenciación un número parejo de ganglios, los tumores con peor grado de diferenciación presentaron el mayor número de ganglios metastatizados.
En conclusión, si nos atenemos al número de ganglios axilares resecados, la disección de la axila extirpando el músculo pectoral menor nos parece la opción más válida para el estudio diagnóstico y pronóstico del cáncer de mama sin producir una mayor morbilidad a corto y medio plazo. Así mismo, en nuestra serie de cánceres de mama, un tamaño mayor de 3 cm, la presencia de invasión linfática y/o neural y el grado decreciente en la diferenciación histológica han implicado un peor pronóstico al coincidir con una mayor afectación metastásica ganglionar de la axila.
