Introducción. La elastasa polimorfonuclear es una proteasa localizada en los lisosomas de los leucocitos polimorfonucleares que se libera como mecanismo de defensa para eliminar los productos de degradación tisular en el lugar de la inflamación. En este trabajo se evalúa la utilidad de la determinación de la elastasa como factor pronóstico en pacientes con pancreatitis aguda.
Pacientes y método. Se realiza un estudio prospectivo sobre la utilidad de la medida de la elastasa en una serie de 31 pacientes con pancreatitis aguda. Se les efectuó, dentro de los primeros 3 días del ingreso hospitalario, la determinación de hemograma, bioquímica, elastasa polimorfonuclear y proteína C reactiva, además de la evaluación clínica mediante criterios de Ranson como grave y leve.
Resultados. Se ha encontrado una serie de 7 pacientes con una elastasa media (± DE) de 301 ± 277 µg/l y proteína C reactiva de 14,3 ± 17,1 mg/dl, que se asocian a una evolución tórpida. En los otros 24 pacientes, la elastasa fue 109 ± 115 µg/l, y proteína C reactiva de 4,84 ± 5,87 mg/dl, presentando una evolución favorable.
Conclusiones. Existen diferencias significativas entre los dos grupos en ambos parámetros. Tanto la elastasa polimorfonuclear como la proteína C reactiva, junto con otros datos clínicos y el recuento leucocitario, constituyen unos parámetros útiles para diferenciar las pancreatitis agudas graves de las leves.
Introduction. Polymorphonuclear elastase (E-PMN) is a protease located in the lysosomes of the polymorphonuclear leukocytes that is released as a defense mechanism to eliminate the products of tissue degradation at the site of inflammation. The authors evaluate the utility of determining elastase as a prognostic factor in patients with acute pancreatitis.
Patients and methods. A prospective study was carried out to examine the utility of measuring elastase in a series of 31 patients with acute pancreatitis. During the first three days of their hospital stay, their blood counts, blood chemistry and levels of E-PMN and C-reactive protein (CRP) were recorded and their clinical status was categorized as severe or mild on the basis of the Ranson criteria.
Results. Seven patients with a mean elastase level (± SD) of 301 ± 277 µg/l and CRP level of 14.3 ± 17.1 mg/dl presented an indolent course. In the remaining 24 patients, with a mean elastase level of 109 ± 115 µg/l and CRP level of 4.84 ± 5.87 mg/dl, a favorable outcome was observed.
Conclusions. The two groups differed significantly with respect to both parameters. E-PMN and CRP levels, together with clinical features and white blood count, are useful parameters for distinguishing severe acute pancreatitis from the mild form.
Introducción
Las infecciones, traumatismos, procesos inflamatorios y algunas enfermedades malignas inducen una serie de respuestas que se denominan de fase aguda y que están asociadas a cambios metabólicos en la síntesis hepática de proteínas, y a otros de tipo hematológico, endocrinológico, neurológico e inmunológico. Se denominan agudos porque ocurren durante horas o días después del establecimiento del proceso nosológico1,2.
Uno de los signos más obvios de la respuesta de fase aguda es la fiebre y una de las medidas más sensibles es el aumento en el número y en la inmadurez de los neutrófilos circulantes.
Otros parámetros son las proteínas de síntesis hepática, como haptoglobina, factores del complemento, ceruloplasmina, fibrinógeno, proteína A amiloide, proteína C reactiva (PCR) y los inhibidores de proteasas1,3.
La elastasa polimorfonuclear (E-PMN) es una serinproteasa que se encuentra en los lisosomas de los leucocitos y es liberada junto a otras enzimas lisosomales como mecanismo de defensa durante el proceso de fagocitosis. Entre otros procesos inflamatorios, se ha utilizado su determinación en el diagnóstico de la infección bacteriana en el líquido pleural4.
En el presente estudio se pretende valorar cuál es la evolución de la concentración plasmática de la E-PMN y de otros parámetros de la inflamación (fiebre, leucocitosis) en los pacientes con pancreatitis aguda, así como establecer la relación entre estos parámetros de la inflamación con otros como la PCR.
Pacientes y método
Pacientes
La población en estudio consiste en 31 pacientes con pancreatitis aguda, observados durante un año y hospitalizados en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital San Agustín de Linares (Jaén), con una cobertura de aproximadamente 130.000 habitantes pertenecientes al Área Sanitaria Norte de la provincia de Jaén.
Los pacientes fueron sometidos a un control clínico y analítico al día siguiente del ingreso hospitalario y, con posterioridad, cada 2 días hasta completar una semana en los casos de pancreatitis agudas complicadas. En cada control efectuado tras la visita clínica se llevó a cabo un análisis sanguíneo en el que, además de un hemograma y una bioquímica clásica (glucosa, urea, creatinina, iones), se determinaron la E-PMN plasmática y la PCR.
Grupos de estudio
Los pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda fueron clasificados en dos grupos: a) grave: pancreatitis con más de tres criterios de Ranson, con complicaciones locales o sistémicas (necrosis, hemorragia, shock, sepsis, etc.) con evolución tórpida o fallecimiento, y b) leve: aquellas pancreatitis con menos de 3 criterios de Ranson, sin complicaciones y de evolución favorable5.
Reactivos e instrumentos
La elastasa se determinó mediante el inmunoanálisis PMN Elastase IMAC (E. Merck, Darmstadt, Alemania), adaptado al analizador Hitachi 717 (Boehringer-Mannheim)6. La proteína C reactiva se determinó en el Hitachi-717 reactivos Boehringer-Mannheim, y el hemograma se realizó con un analizador H3 (Technicon, Tarrytown, EE.UU.).
Métodos estadísticos
Los resultados, y debido a que las variables no presentan una distribución "normal"7,8, se han estudiado utilizando métodos no paramétricos. Para el análisis de variancia de Kruskal-Wallis y para la comparación de diferencias entre grupos se ha utilizado la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. Todos los cálculos se han efectuado con el programa para PC Statgraphics (Statistical Graphics System).
Resultados
De acuerdo con la clasificación descrita en los grupos de estudio, de los 31 pacientes con pancreatitis aguda, siete (22,6%) fueron clasificados como graves y 24 (77,4%) como leves o de evolución favorable.
En la tabla 1 se exponen los resultados de la E-PMN y la PCR, y en la tabla 2 los resultados del recuento leucocitario y fórmula en los dos grupos de estudio. La figura 1 indica los resultados de la E-PMN en ambos grupos y la figura 2 los de la PCR.
Se han encontrado diferencias significativas para la E-PMN en ambos grupos, de modo que para pancreatitis aguda grave, el resultado al ingreso hospitalario suele ser superior que el obtenido en la pancreatitis aguda leve y con buena evolución. Del mismo modo, se han encontrado diferencias significativas en la determinación de la PCR en ambos grupos, así como en la de leucocitos.
Para calcular la eficacia de la E-PMN en el diagnóstico de pancreatitis grave o de la predicción de complicaciones hemos considerado (fig. 1) un valor de 183 µg/l como valor cut-off o discriminante, obteniendo una sensibilidad del 71%, una especificidad del 91,3%, un valor predictivo de positividad del 71% y una eficacia diagnóstica del 86,7%.
Discusión
El recuento de leucocitos y fórmula leucocitaria (desviación a la izquierda) son desde hace tiempo los parámetros analíticos más utilizados para diagnosticar un cuadro inflamatorio9.
Se observa que, en general, el recuento leucocitario y el porcentaje de granulocitos es inferior en las pancreatitis leves que en las graves pero, dada su amplia dispersión de resultados, existe un solapamiento entre los de ambas poblaciones, lo que no permite realizar ninguna predicción acerca de la evolución o gravedad de las pancreatitis únicamente por estos valores. Sin embargo, se ha descrito que el recuento de neutrófilos es un parámetro sensible, tanto para determinar la respuesta a la agresión como el diagnóstico de la inflamación crónica9 en los procesos inflamatorios abdominales como ha puesto de manifiesto recientemente Talmor10.
Los neutrófilos desempeñan un papel crucial en la organización de las defensas contra las infecciones, pero su inapropiada infiltración y activación dentro de los tejidos puede lesionarlos a través de la descarga de radicales libres de oxígeno, proteinasas y citocinas proinflamatorias, finalizando en la programada muerte celular o apoptosis11,12. En las pancreatitis se produce la infiltración del espacio intersticial pancreático por neutrófilos y macrófagos, y se puede deducir que la gravedad de las pancreatitis podría estar determinada por la intensidad de la respuesta de los macrófagos13. En los datos de nuestra serie se confirma que el recuento leucocitario se encuentra elevado en las pancreatitis, con los valores superiores en las de evolución tórpida o grave.
Como se ha comentado, la E-PMN es una proteasa que se encuentra unida a antiproteasas, principalmente la alfa-1-antiproteasa (alfa-1-antitripsina) y, además, es capaz de activar el complemento, la coagulación, degrada la antitrombina III y actúa también en el sistema fibrinolítico3,14. Y así, parece lógico que en aquellos procesos de pancreatitis leve, las proteasas liberadas en el lugar del proceso (donde se han concentrado los leucocitos polinucleares) lo son en una concentración reducida y, por consiguiente, fácil y eficientemente inhibidas por las antiproteasas (alfa-1-antiproteasa, alfa-2-macroglobulina, etc.), de modo que su liberación al torrente plasmático es pequeña, lo cual se refleja por una baja concentración de E-PMN. Por el contrario, en las pancreatitis graves, la elevada concentración plasmática encontrada refleja la liberación masiva, en el lugar de la inflamación, del material leucocitario.
Estos resultados se encuentran reflejados en la tabla 1 donde se observan valores superiores de la E-PMN plasmática en pancreatitis graves, valores que, como indica la figura 1, también son capaces y útiles para predecir la gravedad del proceso y la gravedad de las pancreatitis.
Nuestros hallazgos confirman los obtenidos por Domínguez-Muñoz et al15 en pacientes con pancreatitis agudas, que encuentran diferencias significativas en la E-PMN en pacientes con pancreatitis edematosas de las necróticas, y aunque nuestros valores de sensibilidad y especificidad son medios, y los de estos autores los desglosan al ingreso y a las 48 h del mismo, apreciamos un descenso de la sensibilidad (el 71 frente al 85%), y un aumento de la especificidad (el 91,3 frente al 81%) en los valores medios, con respecto a los de ellos.
Otros autores16 también han utilizado la medida de esta enzima en las pancreatitis agudas, encontrando que no existe correlación estadísticamente significativa entre los valores de E-PMN en el suero de pacientes con pancreatitis aguda y la evolución de la misma evaluada por signos clínicos e imágenes de TAC. Pero el artículo en cuestión fue ampliamente criticado17 sobre la base de otros previos15,18 que demuestran el alto valor pronóstico de la E-PMN en pancreatitis agudas y a errores metodológicos en su realización. Ikey et al19 la comparan con otras proteínas de fase aguda, como la interleucina 6 (IL-6), la PCR y el inhibidor pancreático de la secreción de tripsina (IPST), comprobando la validez como factores pronósticos en la predicción de la gravedad de la pancreatitis aguda, de la elastasa y la IL-6, frente a la PCR y el IPST.
Estudios recientes sobre proteasas, entre los que se incluye la elastasa20, resaltan su valor tanto en las pancreatitis agudas como en la insuficiencia pancreática en cuanto a pruebas no invasivas, como puede ser su determinación fecal.
Concluimos manifestando que en nuestro estudio hemos encontrado que tanto la E-PMN como la PCR junto con otros datos, como la exploración clínica y el recuento leucocitario, permiten una adecuada y útil predicción acerca de la gravedad de las pancreatitis durante los primeros días del ingreso hospitalario.
