Introducción
Se recomienda la administración profiláctica de antibióticos a todos los pacientes a los que se les practica una intervención quirúrgica de urgencia del tracto digestivo, siendo una práctica habitual en la prevención de la infección posquirúrgica1-3. La cirugía del colon y del apéndice son dos de las entidades más frecuentes en las afecciones gastrointestinales, y a la vez son las que presentan una mayor tasa de infección postoperatoria. Ello se debe a la contaminación de la cavidad peritoneal por microorganismos del tracto gastrointestinal (aerobios y anaerobios), que en ocasiones condicionan una elevada mortalidad4. A pesar de la elevada frecuencia de este tipo de infecciones son pocos los estudios que traten esta afección por separado.
La preparación preoperatoria del colon y la profilaxis antibiótica se han mostrado altamente eficaces en la disminución de la incidencia de la dehiscencia de sutura, así como de las complicaciones infecciosas5-7. Sin embargo, el lavado preoperatorio del colon no siempre es factible en cirugía del colon de urgencias. Es fundamental el exhaustivo lavado de la cavidad abdominal, la cirugía minuciosa y la profilaxis antibiótica, para minimizar la infección postoperatoria. Estas mismas pautas pueden aplicarse en la cirugía de la apendicitis aguda8,9.
Una de las pautas más utilizadas en la profilaxis infecciosa en cirugía colorrectal de urgencias ha sido la combinación de metronidazol y gentamicina, para actuar frente a gérmenes anaerobios y bacilos gramnegativos2. Sin embargo, a pesar de ello, la tasa de infección postoperatoria en la cirugía de urgencias del colon y apéndice no es despreciable7. En los últimos años se ha puesto en práctica la utilización de nuevos antimicrobianos como profilaxis infecciosa en la cirugía de urgencias. Los gérmenes implicados en las infecciones quirúrgicas postoperatorias son variados. Por ello es importante que los agentes antimicrobianos utilizados como profilaxis abarquen un amplio espectro de actuación contra gérmenes aerobios y anaerobios, fundamentalmente a expensas de ciertos patógenos emergentes como Pseudomonas sp. y Enterococcus faecalis.
El objetivo de este estudio consiste en determinar la eficacia terapéutica de la profilaxis antibiótica con piperacilina y tazobactam frente a la combinación de dos antibióticos (metronidazol más gentamicina) en pacientes intervenidos de cirugía colorrectal y apendicular urgente.
Pacientes y método
El período de estudio está comprendido entre de diciembre de 1998 a diciembre de 2002. Se incluyó de forma prospectiva y aleatoria a un total de 183 pacientes adultos que requirieron cirugía de urgencia por presentar afección en el colon (neoplasia, diverticulitis aguda, isquemia intestinal) y/o apendicitis aguda grave (gangrenosa/perforada).
Se distribuyó a los pacientes en 2 grupos de forma aleatoria. Grupo A: piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/8 h/i.v.), y grupo B: metronidazol (500 mg/8 h/i.v.) más gentamicina (5 mg/kg/24 h/i.v.). El tratamiento antibiótico profiláctico se inició entre 30 y 60 min antes de la intervención quirúrgica y se administró durante un mínimo de 3 días. En aquellos casos en que existía peritonitis localizada o difusa se prorrogó el tratamiento antibiótico al menos 7 días más. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada uno de los pacientes.
Criterios de inclusión
Se incluyó a los pacientes seleccionados cuando cumplían los siguientes criterios:
1. Pacientes de ambos sexos mayores de 18 años.
2. Pacientes intervenidos de cirugía colorrectal urgente por vía abierta en los que la indicación quirúrgica se efectuó por oclusión o peritonitis.
3. Pacientes intervenidos por vía abierta o laparoscópica de apendicitis gangrenosa, perforada o absceso apendicular.
Criterios de exclusión
Se excluyó a los pacientes que habían recibido antibióticos en las 72 h previas a la inclusión en el estudio, antecedentes de hipersensibilidad conocida a los fármacos del estudio, insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg/dl), fibrosis quística, cirrosis hepática, leucemia, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, tuberculosis activa, mujeres embarazadas y participación en otro ensayo clínico.
Criterios de eficacia terapéutica
La evaluación de la eficacia terapéutica se realizó con el seguimiento clínico y analítico tras la intervención quirúrgica. Diariamente se realizó exploración clínica completa donde se hizo especial hincapié en la exploración minuciosa de la herida quirúrgica. En todos los casos en que el paciente presentó fiebre se realizaron hemocultivos, urocultivos, radiografía de tórax y ecografía abdominal en función de la clínica asociada. Ante el diagnóstico de colección intraabdominal, se realizó tratamiento percutáneo o drenaje quirúrgico de forma individualizada en cada caso. En los casos de infección de herida quirúrgica se practicó cultivo del exudado y ésta se desbridó ampliamente.
Se definió como infección a distancia cuando los pacientes presentaron cultivos positivos de orina, punta de catéter o sangre periférica, o cuando fueron diagnosticados de neumonía intrahospitalaria.
El seguimiento se realizó desde el momento del ingreso hasta el día del alta hospitalaria.
Análisis de los resultados
El análisis de los resultados se ha efectuado por separado en función de la afección estudiada (colon/apéndice).
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se han comparado mediante la prueba de la χ2 , aplicando la corrección de Yates cuando fue necesario. Las variables cuantitativas se han comparado mediante la prueba de la t de Student. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS (SPSS Inc, Chicago, EE.UU.). Las diferencias se consideraron significativas cuando la p < 0,05.
Resultados
Se ha incluido a un total de 183 pacientes, 95 en el grupo de piperacilina-tazobactam (grupo A) y 88 en el grupo de metronidazol más gentamicina (grupo B). En relación con los pacientes con afección colorrectal no se observaron diferencias en cuanto al sexo, la edad, el diagnóstico y el tipo de intervención quirúrgica entre los dos grupos de tratamiento. Asimismo, la distribución de estas variables en los pacientes con apendicitis aguda también fue homogénea (tablas 1 y 2).
Morbilidad
La morbilidad global de la serie fue del 38,7% (71/183). La morbilidad para el grupo A fue del 24,2% (23/95) y para el grupo B del 54,5% (48/88).
Las complicaciones infecciosas en el seguimiento se resumen en las tablas 3 y 4. Los pacientes intervenidos de cirugía de colon y de apendicitis aguda presentaron una menor incidencia de infección de la herida quirúrgica cuando se trataron con piperacilina-tazobactam; estas diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,05). En el grupo de pacientes intervenidos de afección apendicular se objetivó una menor incidencia de abscesos intraabdominales cuando fueron tratados con piperacilina-tazobactam en comparación con la combinación clásica de metronidazol más gentamicina.
No hemos detectado diferencias significativas en relación con el momento de aparición de las infecciones de la herida quirúrgica y de las infecciones abdominales, ni en la duración del tratamiento antibiótico y en la estancia hospitalaria cuando se comparó a los pacientes (colon/apéndice) tratados con piperacilina-tazobactam con los tratados con metronidazol más gentamicina (tabla 5).
Mortalidad
La mortalidad global de la serie fue del 2,7% (5/183). Para el grupo A fue del 4,2% (4/95) y para el grupo B del 1,1% (1/88). La edad, el diagnóstico y el día de la defunción se exponen en la tabla 6.
Microbiología
Los resultados microbiológicos de los cultivos del exudado peritoneal realizados durante la intervención quirúrgica mostraron infección polimicrobiana en el 75% de los casos, con un predominio de los gérmenes gramnegativos hasta en el 70% de ellos (tabla 7). Los gérmenes más frecuentes aislados en pacientes intervenidos de apendicitis aguda con infección de herida o infección abdominal fueron enterobacterias gramnegativas (Escherichia coli, Klebsiella sp.) y bacterias grampositivas (estafilococos coagulasa negativo). No se encontraron resistencias a piperacilina-tazobactam en este grupo. Asimismo, los microorganismos más frecuentes aislados en la herida quirúrgica o en cultivo abdominal en pacientes intervenidos de afección del colon fueron bacilos gramnegativos (E. coli, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa), cocos grampositivos (Streptococcus sp., Staphylococcus sp. y Enterococcus sp.) y bacilos anaerobios gramnegativos (Bacteroides sp.). Los microorganismos aislados en la herida quirúrgica o en el exudado peritoneal obtenido durante la intervención quirúrgica quedan reflejados en la tabla 8. Como se puede observar, existe un claro predominio de infección por E. coli.
Al analizar la sensibilidad de los gérmenes gramnegativos a los antibióticos utilizados, hemos observado que el 100% de éstos eran sensibles a piperacilina-tazobactam, frente al 37,5% sensibles a metronidazol más gentamicina.
Discusión
La profilaxis antibiótica en cirugía abdominal de urgencias es una práctica imprescindible para la mayoría de los autores10,11. Como se ha demostrado en distintos estudios, la mayor parte de las infecciones postoperatorias en cirugía del colon y/o apendicular de urgencia son de tipo polimicrobiano12,13, lo que indica la necesidad de utilizar un antibiótico profiláctico que cubra el mayor espectro posible de gérmenes14,15. Sin embargo, existe una amplia variación del patrón de sensibilidad a los antibióticos dependiendo del área geográfica donde nos encontremos2.
En el estudio realizado en nuestro centro, la eficacia del tratamiento con piperacilina-tazobactam resultó superior a la de metronidazol más gentamicina, una combinación de antibióticos que ya había demostrado su eficacia como pauta empírica en la profilaxis de afección colorrectal de urgencias15-17. Considerando que la edad del paciente es uno de los factores determinantes en la aparición de las complicaciones postoperatorias18, y que éstas son más elevadas en los pacientes con afección del colon, se decidió analizar los dos grupos (apéndice/colon) por separado. El 50% de los pacientes de nuestro estudio diagnosticados de afección de colon, a pesar de ser tratados de forma profiláctica con metronidazol-gentamicina, presentaron infección de la herida quirúrgica. Asimismo, casi el 20% de los pacientes con afección apendicular y tratados con metronidazol más gentamicina presentaron infección de herida quirúrgica. Estos resultados podrían explicarse por la alta resistencia de los gérmenes a los fármacos antimicrobianos más clásicos19,20.
En relación con la infección intraabdominal postoperatoria, la profilaxis con piperacilina-tazobactam se mostró eficaz en ambos tipos de enfermedad, para reducir las complicaciones infecciosas tras la intervención quirúrgica. Para muchos autores, uno de los puntos clave para disminuir el número de infecciones intraabdominales postoperatorias es la realización de una exhaustiva limpieza peritoneal, independientemente de la profilaxis antibiótica utilizada9.
Con relación a la infección sistémica, la incidencia fue similar en ambos grupos de tratamiento para ambas afecciones.
El grupo de pacientes con menor número de complicaciones fue el grupo de apendicitis aguda, probablemente por tratarse de pacientes jóvenes y con una menor duración de la intervención quirúrgica.
Las diferencias en la mortalidad global entre ambos grupos podrían estar en relación con la gravedad de la enfermedad de base y la edad, más que en relación con la profilaxis antibiótica utilizada. Tal como documentan distintos estudios18, la edad y la enfermedad de base son dos factores determinantes en la evolución de los pacientes. La mortalidad puede llegar a alcanzar cifras de hasta el 30-35% dependiendo de la causa y gravedad de la infección intraabdominal21,22.
Piperacilina-tazobactam posee un amplio espectro de actividad frente a microorganismos aerobios y anaerobios, por lo que es especialmente útil en la prevención y el tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales23,24. En nuestro estudio, tras analizar los resultados microbiológicos de los cultivos del exudado abdominal obtenido durante la intervención quirúrgica observamos que la mayoría de las infecciones fueron polimicrobianas; los gérmenes más frecuentes son los gramnegativos, como E. coli y también gérmenes grampositivos como Enteroccocus sp. Estos datos justifican plenamente la elección de piperacilina-tazobactam para la profilaxis de la infección abdominal en cirugía de urgencias, puesto que el régimen terapéutico que incluye metronidazol y gentamicina no cubriría a Enteroccocus sp. La tolerancia general de piperacilina-tazobactam es buena12. En nuestro estudio no hemos observado efectos secundarios de éste en los pacientes tratados. Tampoco hemos observado afectos adversos en los pacientes tratados con metronidazol-gentamicina.
En resumen, la asociación de piperacilina-tazobactam se ha mostrado más eficaz que la asociación metronidazol y gentamicina en la prevención y el tratamiento de infecciones locales en los grupos tratados. El fracaso terapéutico se asoció principalmente a E. coli y a Enteroccocus sp., por lo que es imprescindible cubrir estos gérmenes, fundamentalmente en la afección de origen no apendicular.
Correspondencia:
Dra. J. Ferrer.
Villarroel, 170.
08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: 33173jff@comb.es
Manuscrito recibido el 24-10-2005 y aceptado el 15-2-2006.
