Introducción
En Europa, la mayoría de los países del centro y sur tienen áreas de bocio endémico, con una prevalencia de bocio multinodular (BM) del 3-6%; las zonas más afectadas son Alemania, Italia, Portugal, Grecia, Turquía y Es-paña1-3 . Su alta prevalencia implica un alto volumen de pacientes en los servicios de cirugía endocrina1,4 , aunque no todos precisan tratamiento quirúrgico.
Los índices de complicaciones posquirúrgicas presentan grandes oscilaciones entre las distintas series (desde cercanos al 1% hasta del 20%) (tabla 1)5-20 y los factores de riesgo para desarrollar estas complicaciones no han sido investigados sistemáticamente. En este sentido, son escasos los análisis multivariables que valoran el impacto de dichos factores de riesgo9 , entre otras razones porque la mayoría de las series publicadas presenta un volumen reducido de enfermos.
Nuestro objetivo es analizar, mediante un análisis estadístico multivariable, los resultados quirúrgicos en cuanto a morbimortalidad postoperatoria para poder determinar los factores de riesgo de la cirugía del BM.
Pacientes y método
Pacientes estudiados
Se ha revisado de manera retrospectiva a 672 pacientes diagnosticados e intervenidos de BM en nuestro servicio entre los años 1970 y 1999, ambos inclusive. La edad media ± desviación estándar (DE) era de 48 ± 15 años y la mayoría era mujer (n = 617; 92%). El 22% (n = 147) residía en áreas geográficas bociógenas, el 7% (n = 49) presentaba antecedentes familiares de enfermedad tiroidea y el 2% (n = 9) había recibido radioterapia como tratamiento de un angioma cutáneo cervical. El 7% (n = 46) tenía cirugía tiroidea previa por bocio uninodular o multinodular. Clínicamente, el 59% (n = 398) estaba asintomático y en el resto, la clínica más frecuente fue la compresiva (n = 157; 23%) y el hipertiroidismo (n = 112; 17%). En cuanto a la gradación cervical del bocio, el 0,9% (n = 6) era de grado 0 (no se ve ni se palpa), el 15% (n = 99) de grado I (no se ve pero se palpa), el 61% (n = 410) de grado II (se ve y se palpa) y los restantes (23%; n = 157) de grado III (compromete a las estructuras vecinas). La media de nódulos por bocio fue de 5,1 ± 3,2 y el 80% de los bocios (n = 538) era bilateral. En el estudio preoperatorio se realizó de forma sistemática una analítica completa con hormonas tiroideas, radiología simple cervicotorácica y ecografía cervical. La laringoscopia se realizó (n = 79; 12%) en las disfonías preoperatorias (5%; n = 33) (en todas se observó una afección unilateral de las cuerdas vocales, 21 izquierdas y 12 derechas) y en las recidivas del bocio (n = 46; 6,8%), que en estos últimos fue normal.
TABLA 1. Resumen de las incidencias de las distintas complicaciones postoperatorias en la cirugía del bocio multinodular
Las indicaciones de cirugía más frecuentes fueron la sospecha de malignidad (31%; n = 208), la presencia de sintomatología compresiva (22%; n = 148), la presencia de un bocio intratorácico (12%; n = 80) y el hipertiroidismo (12%; n = 81). El 98,8% (n = 664) fue extirpado por vía cervical y el 1,2% restante (n = 8) precisó un abordaje torácico. Se detectó un componente intratorácico en el 37% (n = 247) de los pacientes según el concepto de Eschapase21 (bocio que en posición operatoria tiene su borde inferior al menos 3 cm por debajo del manubrio esternal). En cuanto a la identificación de estructuras, se identificaron 3 o 4 paratiroides en el 48% de los casos (n = 321), 1 o 2 en el 26% (n = 175) y en los restantes (n = 176; 26%) no se identificó ninguna, estos últimos correspondientes sobre todo a cirugía unilateral. En 25 casos (3,7%) se observó que se había extirpado una paratiroides o que había quedado devascularizada, por lo que en 11 de ellos se realizó un autotrasplante paratiroideo en el músculo esternocleidomastoideo. En el resto no se realizó ningún otro gesto, pues se habían identificado las 3 paratiroides restantes. Respecto a los nervios recurrentes, se identificaron los 2 en el 64% (n = 430), 1 en el 18% (n = 121), y no se refleja la identificación de ningún nervio en los restantes (18%; n = 121). La técnica quirúrgica más realizada fue la tiroidectomía total (n = 413; 62%), seguida de la hemitiroidectomía (n = 109; 16%) y la intervención de Dunhill (n = 54; 8%). El 79% (n = 532) fue intervenido por cirujanos con experiencia endocrina15 (cirujano que ha realizado previamente más de 100 cirugías tiroideas).
En el estudio histológico se detectaron 7 paratiroides (1,1%) que se habían extirpado de manera inadvertida. En los 10 casos intervenidos por hiperparatiroidismo, las paratiroides se extirparon conscientemente (7 por hiperplasia y las 3 restantes por un adenoma). En 59 casos (8,8%) se detectó un carcinoma tiroideo (papilar en 50, folicular en 6, medular en 2 e indiferenciado en 1).
Complicaciones
Se contemplaron las siguientes complicaciones:
TABLA 2. Incidencia global de complicaciones en la serie de cirugía del bocio multinodular
TABLA 3. Variables asociadas con las complicaciones. Análisis bivariable
Estudio estadístico
Las variables analizadas para valorar los factores de riesgo fueron la edad, el sexo, la cirugía previa, el tiempo de evolución del bocio, la situación clínica asintomática, el hipertiroidismo, la presencia de sintomatología compresiva, el componente intratorácico, la gradación cervical del bocio, la duración de la cirugía, la experiencia del cirujano, la técnica quirúrgica, la identificación de los nervios recurrentes y las paratiroides, la presencia de un carcinoma tiroideo asociado y el peso de la pieza tiroidea extirpada.
Para el análisis estadístico se realizó una estadística descriptiva y se aplicaron el test de la χ2 complementado con el análisis de residuos, y el test de la t de Student. Para la determinación y evaluación de riesgos múltiples se hizo un análisis de regresión logística utilizando las variables que en el análisis bivariable resultaron estadísticamente significativas. Las diferencias se consideraron significativas para unos valores de p < 0,05.
Resultados
Presentaron complicaciones durante el postoperatorio 147 pacientes (22%) (tabla 2), la mayoría correspondientes a hipoparatiroidismos y lesiones recurrenciales transitorias. En cuanto a las cifras de calcemia, ésta no se realizó en 154 casos (23%), todos ellos pacientes asintomáticos con cirugía parcial unilateral; en el 77% restante, el valor medio de las cifras de calcemia fue de 7,8 ± 0,8 mg/dl (5,1-10,1 mg/dl). Presentaron hipoparatiroidismo postoperatorio 75 pacientes (11,2%), 20 de ellos sintomáticos (3%). En estos 75 casos se instauró tratamiento con calcio y vitamina D según el protocolo establecido; en 6 (0,9%) persistió como hipoparatiroidismo permanente. Por otra parte, se presentaron 76 (11,3%) lesiones recurrenciales, con una duración media de 2,7 ± 2,9 meses (1-12 meses) en los 62 casos (82%) en los cuales ésta fue transitoria. Los 10 restantes (1,5%) fueron permanentes. En la herida se produjeron 10 hematomas que precisaron reintervención urgente, en 6 de los cuales fue preciso realizar una traqueotomía. También se presentaron 3 infecciones (0,4%) y 1 (0,1%) seroma de la cervicotomía. Se detectaron complicaciones sistémicas en 3 pacientes (0,4%), que corresponden a 2 neumonías (0,3%) y 1 infección de orina (0,1%). No se presentó mortalidad en el postoperatorio inmediato. Los pacientes estuvieron ingresados una media de 5,3 ± 3,1 días2-30 . Hay que recordar que el global de pacientes con complicaciones es menor que la suma de todas ellas por separado, pues algunas coincidieron en un mismo paciente.
Al analizar las complicaciones de manera global observamos que las variables que influyen significativamente en su aparición son la presencia de sintomatología (p = 0,0131), el hipertiroidismo (p = 0,0333), la presencia de sintomatología compresiva (p = 0,0158), la gradación clínica del bocio (p = 0,0482), la técnica quirúrgica realizada (p < 0,00001) y el mayor peso de la pieza tiroidea extirpada (p = 0,0302) (tabla 3). En el análisis multivariable, para detectar los factores que influyen de forma independiente en la presencia de complicaciones en la cirugía del BM, obtenemos la técnica quirúrgica, sobre todo la tiroidectomía total y la cirugía de la recidiva para completar la tiroidectomía, el hipertiroidismo y la gradación del bocio (tabla 4).
Se presentaron complicaciones postoperatorias definitivas en 15 pacientes (2,2%), que corresponden a 6 hipoparatiroidismos (0,9%) y a 10 lesiones recurrenciales (1,5%). Al analizar los factores de riesgo para desarrollarlas observamos que corresponden a los bocios tóxicos (p = 0,0037) y a los de menor evolución (p = 0,0418) (tabla 5), y el hipertiroidismo persiste como factor independiente de riesgo (riesgo relativo [RR] = 2,8) (tabla 6).
Discusión
Los índices de complicaciones posquirúrgicas presentan grandes oscilaciones de unas series a otras, desde cercanos al 0% hasta del 50%5-8 . En nuestra serie se sitúa en el 22%, el cual se localiza en el rango alto de la bibliografía. Esto se debe, en parte, que el concepto de hipoparatiroidismo transitorio que utilizamos no es tan restrictivo como en otras series, que incluimos las complicaciones de la herida, a que incluimos un alto porcentaje de bocios intratorácicos, tóxicos y recidivados, y que la técnica quirúrgica utilizada en la mayoría de los casos es la TT, en la cual son más frecuentes las complicaciones transitorias.
Si analizamos los distintos factores de riesgo potenciales, observamos que ni el sexo ni la edad actúan como tales en nuestra serie. No confirmamos los resultados de Hermann et al22 ni Thomusch et al9 , que observaron que ser mujer era un factor de riesgo adicional para el desarrollo de complicaciones. Así, este último grupo9 observó que en las mujeres se incrementa el riesgo de lesión recurrencial transitoria en 1,4 veces y el de hipoparatiroidismo en 2-2,3 veces. En cuanto a la edad, sólo Thomusch et al9 hallaron un mayor índice de hipoparatiroidismo con la edad; sin embargo, el RR fue sólo el 1,01, lo cual no tiene relevancia clínica.
La presencia de sintomatología relacionada con el bocio es un factor que se ha asociado con la presencia de complicaciones. En nuestra serie se presenta como un factor de riesgo general, aunque no persiste como factor de riesgo independiente. Este hecho se debe a que agrupa a los pacientes con sintomatología compresiva e hipertiroidismo. La clínica compresiva se produce en bocios de grado III, en la exploración física y generalmente intratorácicos, datos que son conocidos como factores de complicaciones que los bocios tóxicos y los carcinomas riesgo generales en la cirugía tiroidea 10,23 . En nuestra se-tiroideos 5,14,22 . Thomusch et al 9 , como nosotros, mostrarie, la gradación se comportó como un factor de riesgo ron que el hipertiroidismo es un factor de riesgo indepengeneral, pero no para las complicaciones definitivas. El diente. En nuestra serie se observa que más de la mitad hipertiroidismo sí que es un factor de riesgo para el de-de las lesiones se produjo en la primera parte de la serie, sarrollo de complicaciones, tanto globales como definiti-cuando aún no se había instaurado la unidad de cirugía vas. En varios estudios, los pacientes con bocio simple endocrina; por tanto, coresponde a la fase presuperespeno tóxico tienen significativamente menor frecuencia de cialización y al período de aprendizaje. En la última década, el índice de lesiones se sitúa sobre el 1%, lo cual re-fuerza la importancia de la especialización de la cirugía endocrina. También hemos detectado que el mayor índice de hemorragias cervicales se presenta en el hipertiroidismo, con un 2,7% de sangrados, hecho que ocasionalmente también ha sido descrito en la bibliografía, debido a la mayor vascularización tiroidea en estos pacientes 9 .
TABLA 4. Variables asociadas a las complicaciones. Análisis multivariable
TABLA 5. Variables asociadas a las complicaciones definitivas. Análisis bivariable
TABLA 6. Variables asociadas a las complicaciones postoperatorias definitivas. Análisis multivariable
En nuestra serie no se ha objetivado que la experiencia del cirujano tenga un resultado final en el índice de complicaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta 2 aspectos: primero, que las intervenciones de los pacientes con bocios más complejos, entre los que se incluyen los hipertiroidismos, los intratorácicos y los recidivados, han sido realizadas en su mayoría por los cirujanos con experiencia endocrina, y segundo, que los cirujanos con experiencia realizan más TT y los cirujanos sin experiencia más tiroidectomías parciales y unilaterales. Posiblemente, si todos realizaran el mismo tipo de cirugía y en el mismo tipo de pacientes, se confirmaría que la experiencia se correlaciona con el índice de complicaciones, pues ésta es esencial para evitar las complicaciones potenciales, principalmente en bocios de riesgo15,23-26 . Así, Sosa et al15 observaron que la experiencia individual del cirujano se correlacionaba con el índice de complicaciones, e informaron que más del 20% de éstas podrían evitarse si todas las tiroidectomías fueran realizadas por cirujanos con experiencia endocrina. En este sentido, Thomusch et al9 observaron que el número de intervenciones que se efectúa en cada centro es un factor de riesgo adicional y que los centros de mayor casuística intervenían más recidivas e hipertiroidismos, con una mayor amplitud de la resección tiroidea y sin un incremento de las complicaciones. Estos resultados justifican la existencia de centros de referencia para la cirugía tiroidea, y que los hospitales con escaso volumen de dicha cirugía remitan a centros especializados al menos a los pacientes de riesgo elevado27 .
La cirugía más radical es otro factor de riesgo para la presencia de complicaciones28 . Así, en la mayoría de las series, cuanto más extensa es la resección, mayor es la morbilidad, tanto para la parálisis recurrencial como para el hipoparatiroidismo5,6,9,24,28 . En nuestra serie es un factor de riesgo para las complicaciones transitorias, aunque al analizar exclusivamente las complicaciones definitivas, los índices se igualan y no son significativos. En centros de referencia de cirugía endocrina, la cirugía más radical se realiza cada vez con menor índice de complicacio-15,29-31 . La reintervención es otro factor de riesgo im-portante17,32 , pues la disección por la cirugía previa distorsiona la anatomía y produce cicatrices que retraen los 6,9,19,32-34 . Este riesgo aumenta en las reintervenciones por hipertiroidismo, como observaron Menegaux et 20 . Sin embargo, con la superespecialización en cirugía endocrina, el índice de parálisis definitivas en las reintervenciones ha disminuido progresivamente desde incidencias que rondaban el 17%, posteriormente el 5% y en la actualidad cercanas al 2-3%6,9,18 . En nuestra serie no se ha observado un mayor índice de complicaciones respecto al bocio recidivado; es posible que en ello influya el hecho de que todos fueron intervenidos por cirujanos con experiencia endocrina, con lo cual el índice de complicaciones se ha igualado al global. Sólo se ha observado un mayor índice de complicaciones globales en las reintervenciones en las que previamente se había realizado una cirugía bilateral tiroidea, y a cargo de las complicaciones transitorias, no de las definitivas.
Es un principio quirúrgico fundamental que para no dañar una estructura es básico identificarla con claridad. Sin embargo, con el nervio recurrente no siempre se ha aceptado la identificación sistemática. Así, autores como Torre et al13 no lo consideraban necesario, pues la manipulación puede lesionarlo. Megherbi et al35 no encontraron mayor ni menor índice de parálisis recurrenciales si se identificaba sistemáticamente el nervio recurrente. Sin embargo, la identificación rutinaria de los recurrentes se ha asociado con un menor índice de complicacio-6,22,29,36 y es crucial durante la resección extracapsular y de los nódulos posteriores7,9,26,37 . Por otro lado, aunque algunos autores17 muestran que la identificación sistemática de al menos 3 paratiroides disminuye significativa-mente el índice de hipoparatiroidismo, este hecho no se ha confirmado9 , e incluso hay autores que muestran un aumento de hipoparatiroidismos. Thomusch et al9 demostraron que la identificación intraoperatoria de las paratiroides no influía en la tasa de hipoparatiroidismo, aunque la exposición recurrencial sí disminuía las lesiones recurrenciales definitivas (RR = 1,6); por ello, aconsejan la identificación intraoperatoria sistemática del recurrente con independecia de la amplitud de la resección. En nuestra serie, ni la identificación de las glándulas paratiroides ni la de los recurrentes ha influido en el desarrollo de complicaciones, posiblemente porque la disección se hace en la cápsula tiroidea, lo cual disminuye la posibilidad de lesión o exéresis accidental, pues el recurrente y la vascularización de las paratiroides es siempre extracapsular, recordando que el nervio pasa por detrás del tubérculo de Zuckerkandl, lateral al ligamento de Berry38 . Con esta técnica se están disminuyendo las lesiones recurrenciales y paratiroideas. En estudios recientes se está valorando la identificación intraoperatoria del nervio recurrente mediante estimulación eléctrica o neuromonitorización, con lo que se consigue la reducción de los índices de lesiones del nervio recurrente, aunque se precisan más estudios para extraer conclusiones definiti-39-41 . Para disminuir el índice de hipoparatiroidismo, en los últimos años se está realizando de forma sistemática el autotrasplante paratiroideo en el músculo esternocleidomastoideo de toda paratiroides que se haya extirpado o que haya quedado sin vascularización viable5,11,13 .En esta serie de BM lo hemos llegado a realizar en 11 pacientes, con buenos resultados.
En conclusión, podemos decir que el principal factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la cirugía del BM es el hipertiroidismo.
Correspondencia: Dr. A. Ríos Zambudio . Avda. de la Libertad, 208. 30007 Casillas. Murcia. España. Correo electrónico: ARZRIOS@teleline.es
Recibido el 16-2-2004 y aceptado el 20-7-2004.
