El Advanced Trauma Life Support (ATLS), del American College of Surgeons, define 2 fases en el manejo inicial del paciente politraumatizado, la revisión primaria, que tiene como objetivo identificar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, y la revisión secundaria, que intenta detectar todas las lesiones del enfermo e instaurar su tratamiento definitivo1-9. Incluso con tan detallado y protocolizado tratamiento hay una serie de lesiones que pasan inadvertidas. Éstas se definen como las lesiones no identificadas durante las revisiones primaria y secundaria1-12.
La importancia de las lesiones inadvertidas radica en el retraso del inicio del tratamiento adecuado. Hay un subgrupo de lesiones inadvertidas especialmente importantes, que conocemos como lesiones inadvertidas clínicamente relevantes. Éstas son las lesiones que conllevan complicaciones graves o incluso la muerte del paciente1-12.
La incidencia de lesiones inadvertidas oscila entre el 0,6 y el 65%, y se han hallado menos lesiones inadvertidas en los estudios retrospectivos. En los estudios prospectivos se hallan distintas incidencias debido a la metodología aplicada y a matices en la definición de lesión inadvertida1-12.
Las lesiones inadvertidas clínicamente relevantes suponen entre el 10 y el 20% de todas las lesiones inadvertidas, incluso hay trabajos que llegan al 40%1-4,6-8,13.
Se ha observado una relación entre la aparición de lesiones inadvertidas y pacientes con índice de severidad (ISS) elevado, bajo nivel de conciencia (Glasgow < 8), tóxicos en sangre positivos, pacientes intubados, inestables hemodinámicamente o los que son atendidos en centros con poca experiencia en el manejo de este tipo de pacientes1-8,10,12-16.
Objetivo del estudioDeterminar el número de lesiones inadvertidas que aparecen en los pacientes politraumatizados atendidos en nuestro centro.
Material y métodoEstudio prospectivo que incluye a todos los pacientes politraumatizados ingresados en el área de críticos (UCI o semicríticos) o que han fallecido en las primeras 24 h; se excluyó a los menores de 16 años.
Se han registrado los siguientes datos: edad, sexo, índice de Charlson17, índice de masa corporal (IMC), antecedentes de coagulopatía, mecanismo de acción, ISS18, duración del ingreso en área de críticos y en hospitalización. Antes del ingreso hospitalario: constantes, índice de Glasgow, temperatura, saturación de oxígeno, RTS (Revised Trauma Score)19 y tratamiento médico-quirúrgico realizado. Al ingreso: los mismos parámetros más las pruebas complementarias, analítica sanguínea (con etanol y tóxicos en orina), necesidad de transfusión, lesiones producidas y complicaciones-mortalidad. En todos los casos se determina la hora de atención prehospitalaria y hospitalaria.
Para cada lesión se especifica el método diagnóstico, el tratamiento y el momento del diagnóstico. Por lesión inadvertida entendemos aquellas que se diagnostican clínica, radiológica o quirúrgicamente después de la revisión primaria y la secundaria y tras 24 h de la producción del traumatismo. Para cada una de ellas se ha evaluado si es clínicamente relevante o no, entendiendo como lesión inadvertida clínicamente relevante aquella que comporta o podría haber comportado complicaciones importantes o incluso la muerte del paciente.
Por otra parte se han estudiado las causas que han producido el retraso del diagnóstico, que han sido de cuatro tipos: error clínico (lesión inadvertida durante el examen físico), error radiológico (lesión inadvertida en una prueba diagnóstica y que se detecta al revisar la misma prueba en otro momento), error en la comunicación entre radiólogo y clínico, y error quirúrgico (lesión inadvertida durante la revisión quirúrgica). Un radiólogo residente y un adjunto están permanentemente en el hospital para interpretar las imágenes.
Análisis estadísticoEl análisis descriptivo de los datos se ha realizado mediante porcentajes y medias según variables cuantitativas o cualitativas. Si se ha realizado algún estudio inferencial, se ha asumido un error alfa de 0,05.
Se ha intentado obtener un modelo predictivo que permita adelantar qué pacientes tienen mayor probabilidad de lesiones inadvertidas. Para ello, se ha utilizado la regresión logística.
Para escoger el modelo máximo a partir del cual trabajar, en la fase previa se hallaron los valores máximos y mínimos de cada variable para detectar posibles errores en la matriz de datos que hubieran pasado los filtros anteriores, así como la presencia o ausencia de valores excepcionales.
El modelado se realizó según la técnica descrita por Domènech. Se ha seguido en todo momento la norma jerárquica. A partir del modelo máximo, mediante inclusión secuencial, exclusión secuencial y regresión paso a paso, se obtienen diversos modelos más parsimoniosos. En una segunda etapa, se fijan en el modelo las variables que los anteriores análisis han detectado como más importantes y se van añadiendo de forma controlada las restantes variables con objeto de mejorar el ajuste.
Una vez obtenido el modelo final definitivo, se analizan las condiciones de aplicación del modelo, especialmente el supuesto de linealidad. En la práctica, se analiza a partir de los residuales, según metodología descrita por Doménech.
Durante la construcción del modelo se ha utilizado siempre la prueba de razón de verosimilitud en lugar de la prueba de Wald.
ResultadosEntre marzo de 2006 y enero de 2007, se han registrado 122 politraumatizados que han ingresado en el área de críticos o que han fallecido en las primeras 24 h; 93 pacientes eran varones y 29, mujeres. La media de edad de estos politraumatizados era 44 (intervalo, 16-99) años. El ISS medio ± desviación estándar es 20 ± 15,8, aunque aumenta hasta 24,5 ± 16,3 si se excluye a los pacientes que han ingresado en el área de semicríticos para control del dolor. El mecanismo de acción principal es el traumatismo cerrado (93,4%) (tabla 1). La mortalidad es del 13% (16 enfermos), 5 de éstos presentaban lesiones inadvertidas y todas eran clínicamente relevantes.
TABLA 1. Mecanismo de acción
El 40,3% de los pacientes presenta alguna lesión inadvertida. Las lesiones inadvertidas más frecuentes son las fracturas (faciales, costales, en extremidades, claviculares, craneales y escapulares), que son el 42,7% de todas ellas (tabla 2).
TABLA 2. Lesiones inadvertidas
El 17% de los pacientes presenta alguna lesión inadvertida clínicamente relevante. De todas las lesiones inadvertidas, el 38,7% son lesiones inadvertidas clínica-mente relevantes; las más frecuentes son las lesiones de la columna, las abdominales y las torácicas (tabla 3).
TABLA 3. Lesiones inadvertidas clínicamente relevantes
Un 32% de las lesiones inadvertidas clínicamente relevantes han requerido un acto terapéutico adicional o han provocado la muerte del paciente (tabla 4).
TABLA 4. Lesiones inadvertidas clínicamente relevantes que requieren acción terapéutica adicional o son causa de fallecimiento
Como se observa en la figura 1, el principal error detectado en la aparición de lesiones inadvertidas es el radiológico (el 65% de todas las lesiones inadvertidas), seguido del clínico (29%). Los errores por falta de comunicación y los errores quirúrgicos son excepcionales (fig. 1). Analizando los errores asociados exclusivamente a las lesiones inadvertidas clínicamente relevantes, los errores radiológicos siguen siendo los más frecuentes, seguidos de los clínicos (fig. 2).
Fig. 1. Error asociado a lesiones inadvertidas.
Fig. 2. Error asociado a lesiones inadvertidas clínicamente relevantes.
Existe una relación estadísticamente significativa entre las lesiones inadvertidas, el ISS y la intubación orotraqueal (tablas 5 y 6).
No se han hallado relaciones estadísticamente significativas entre el resto de los parámetros estudiados (tabla 5).
TABLA 5. Relación de lesiones inadvertidas con los distintos parámetros analizados
TABLA 6. Relación de lesiones inadvertidas e intubación
DiscusiónEl 40,3% de los pacientes politraumatizados que hemos atendido presentan lesiones inadvertidas, incidencia superior a la media de los datos descritos hasta el momento (0,6-65%)1-12. Esta incidencia elevada, comparada con otros trabajos (Enderson et al5 [2%], Buduhan et al2 [8,1%], Brooks et al4 [22%]), se explica por tratarse de un estudio prospectivo, mientras que los citados se basan en un registro de datos retrospectivos. Este hecho fue demostrado por Enderson et al5,20, que observaron un cambio del 2 al 9% de lesiones inadvertidas según se tratase de un estudio retrospectivo o prospectivo. Sin duda, el mejor método para la detección de lesiones inadvertidas es la autopsia, además de ser un excelente método para evaluar la calidad asistencial en el paciente politraumatizado2,21-23. En nuestro estudio no se ha recogido la información basada en la autopsia de forma sistemática, pero sí en 8 de los 16 fallecidos en ese período, con el hallazgo de lesiones inadvertidas en el 100% de los casos.
Si atendemos a los estudios prospectivos, nuestra incidencia resulta inferior a la de algunos de ellos como el de Janjua et al1, cuya incidencia es del 65%. Una explicación para ello es la pérdida de lesiones inadvertidas que aparecen entre la finalización de la revisión secundaria y las primeras 24 h, y aquellas que aparecen tras el alta hospitalaria. Desconocemos si estas pérdidas harían aumentar la incidencia hasta los máximos valores encontrados hasta el momento (65%).
Las lesiones inadvertidas clínicamente relevantes aparecen en el 17% de los pacientes, y son el 38,7% de todas las lesiones inadvertidas. La proporción de estas lesiones respecto al total de lesiones inadvertidas resulta elevada en comparación con la encontrada en la literatura actual (10-35%)1-4,6-8,13. Sin embargo, aplicando nuestro concepto de lesión inadvertida clínicamente relevante, se encuentran resultados similares a los publicados3. Estudios que incluyen en la definición sólo las lesiones que han requerido un acto terapéutico adicional o que han finalizado con una complicación grave o la muerte del paciente son los que presentan resultados más bajos21-22. Aplicando esta definición a nuestro trabajo objetivamos que las lesiones inadvertidas clínicamente relevantes se reducen de un 38,7% del total a un 10,7%, equiparable a dichos resultados.
Estudios previos han demostrado una asociación entre la aparición de lesiones inadvertidas y un ISS elevado, un bajo nivel de conciencia (por lesión cerebral o por tóxicos positivos en sangre), la intubación orotraqueal, la inestabilidad hemodinámica y el mecanismo de acción no penetrarte1-8,10,12-16. Nuestro estudio ha observado una relación estadísticamente significativa entre las lesiones inadvertidas, el ISS elevado y los pacientes intubados; aunque existe una amplia desviación estándar en el ISS que obliga a aumentar el número de pacientes para conseguir resultados clínicamente más relevantes. No se ha detectado ninguna relación con el resto de los parámetros, teniendo en cuenta que los tóxicos no son valorables puesto que sólo se han analizado en el 45,5% de los pacientes y que el mecanismo de acción en un 93,4% de casos es cerrado.
Nuestra incidencia de lesiones inadvertidas y, sobre todo, de lesiones inadvertidas clínicamente relevantes ha generado que nos planteemos mecanismos para disminuir su prevalencia. Evidentemente el primer punto y el más importante es ser capaz de reconocerlas, analizando nuestros propios resultados. Está demostrado que también se reduce dicha incidencia con la atención del paciente politraumatizado por parte de equipos multidisciplinarios adecuadamente formados y utilizando protocolos como el ATLS5,8,12,21,23. Puesto que estos puntos ya los aplicamos en nuestro centro, el principal mecanismo adoptado es la aplicación de la revisión terciaria propuesta por Enderson et al, que detectaron una disminución del 35% en las lesiones inadvertidas aplicando dicho protocolo; con él se consigue una detección y un tratamiento precoz que mejora la morbimortalidad de estos pacientes1,3,4,7,8,10-12,23. La revisión terciaria consiste en un examen completo del paciente y de las pruebas complementarias realizadas durante las revisiones primaria y secundaria, y solicitar nuevas pruebas complementarias si es necesario. Esta revisión terciaria se realiza una vez finalizada la revisión primaria y la secundaria, y antes de las primeras 24 h del traumatismo. A partir de ahora hemos de evaluar si la aplicación de la revisión terciaria en nuestro centro comporta una disminución de las lesiones inadvertidas, con el objetivo de mejorar la atención a nuestros pacientes politraumatizados.
Correspondencia: Dra. S. Montmany Vioque. Cartellà, 74, 2.°. 08031 Barcelona. España. Correo electrónico: sandramv79@yahoo.es; smontmany@cspt.es
Manuscrito recibido el 25-9-2007 y aceptado el 13-2-2008.
