Como se cita en los trabajos de Planelles et al1, Thwaini et al2 y Tahmaz et al3, la gangrena de Fournier fue descrita por primera vez en 1764 por Baurienne, pero le dio el nombre el dermatólogo parisino Jean Alfred Fournier en 1883 tras describir este síndrome como una gangrena en el escroto y el pene rápidamente progresiva4 en 5 varones jóvenes y sanos sin tener una causa aparente5. Se trata de una fascitis necrosante rápidamente progresiva de la zona genital, perineal y perianal, producida por microorganismos aerobios y anaerobios que actúan sinérgicamente6. Se considera que las infecciones y los traumatismos anorrectales y genitourinarios tienen un papel importante en la etiología7. Esta enfermedad afecta normalmente a varones con edades entre 50 y 70 años con enfermedades concomitantes, como diabetes mellitus4,8, uso de corticoides, alcoholismo crónico8 o inmunosupresión2,5. Es una enfermedad con una gran morbimortalidad (3-76%)3 cuyo tratamiento se basa en un precoz y radical desbridamiento quirúrgico7, antibioterapia de amplio espectro3,6 y curas diarias que nos permitan estar expectantes ante la necesidad de subsiguientes desbridamientos.
Nuestro objetivo es realizar una revisión de nuestra casuística y de las características de la enfermedad.
Pacientes y métodoRealizamos un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de gangrena de Fournier en el Hospital General Obispo Polanco de Teruel durante los últimos 10 años considerando los factores de riesgo, el cuadro clínico, la analítica al ingreso, el número de intervenciones quirúrgicas, la estancia y los gérmenes implicados. La muestra para cultivo fue extraída mediante jeringa de la zona de pus del absceso y el cultivo. Los cultivos microbiológicos se realizaron en agar sangre, agar chocolate, agar McConkey y medios específicos para microorganismos anaerobios.
ResultadosDurante estos 10 años han ingresado en nuestro hospital 6 pacientes con esta afección. Todos ellos procedían de urgencias y eran varones. La media de edad fue 58,5 años. La clínica fue similar, que se inició con flemón-abs-ceso perianal o perineal y posterior diseminación locorregional. En todos los pacientes se sospechó la gangrena de Fournier antes del tratamiento quirúrgico, tanto por la exploración clínica como por las pruebas de imagen que se les efectuó. A 3 de ellos se les realizó tomografía computarizada (TC) al ingreso; en 2 de ellos se objetivó enfisema subcutáneo y múltiples burbujas aéreas en periné, perianales y músculos isquiocavernosos y bulbocavernosos (fig. 1) y en el otro paciente se observó un discreto aumento de densidad en la grasa periprostática izquierda y perianal bilateral sin apreciar colecciones ni gas. La ecografía se empleó únicamente en este último paciente, en que se identificó un flemón glúteo izquierdo, resultado que subestimaba el verdadero alcance de la enfermedad, ya que el paciente presentaba un gran absceso perianal con dos grandes cavidades izquierdas que se comunicaban por la cara anterior con otro absceso en el lado derecho: absceso en herradura. Se realizaron desbridamientos quirúrgicos amplios, en 2 pacientes fue suficiente un único desbridamiento, en 3 pacientes se tuvo que repetir una vez y otro paciente se sometió a 3. Todos los pacientes fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos con posterior paso a planta tras la estabilización hemodinámica y la mejoría clínica. La estancia media fue 38 días. La infección fue polimicrobiana en todos los pacientes, salvo en uno, el germen más frecuentemente aislado fue Escherichia coli (5 casos), seguido de Acinetobacter (3 casos) y Bacteroides(2 casos). Otros microorganismos fueron Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterobactery Pseudomonas.El tratamiento antibiótico fue múltiple en todos los pacientes, la combinación amoxicilina-ácido clavulánico + imipenem + metronidazol fue la más empleada. En nuestra serie hubo una curación del 100% de los pacientes y no hubo ningún fallecimiento, aunque cabe decir que uno de los pacientes fue trasladado al segundo día de ingreso, por expreso deseo de la familia, a la Comunidad Valenciana, donde se hallaba su vivienda habitual, por lo que desconocemos su estado actual y su evolución. Los resultados se reflejan en la tabla 1.
Fig.1.Imagen de la tomografía computarizada donde se observa gas en el escroto y la zona perirrectal.
TABLA 1. Características de los pacientes
DiscusiónLa gangrena de Fournier es una enfermedad rara, cuya incidencia varía según la bibliografía consultada entre 1/7.500 y 1/750.000 personas, tiene predilección por los varones8 adultos con edades entre 50 y 70 años. Se debe a una interacción entre una lesión en la zona, la inmunidad del huésped y la virulencia de los microorganismos presentes en los tejidos.
En un principio se postulaba que la etiología era idiopática, pero hoy en día, a pesar de que hay casos en los que no se detecta una causa, se cree que tiene un origen infeccioso o por enfermedades perianales (fístulas y abscesos) y genitourinarias5, o tras traumatismos en la zona o tras intervenciones o manipulación urogenital o coloproctológica (sondaje uretral, intervenciones coloproctológicas, biopsia de próstata, vasectomía…)3,4,7.
Hay condiciones predisponentes, como la diabetes mellitus8, el alcoholismo crónico9, el uso de corticoides, la inmunosupresión, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la insuficiencia cardíaca; las dos primeras son los desórdenes sistémicos más relacionados con esta enfermedad7. En nuestros pacientes no se encontró etiología clara (salvo en un paciente que había presentado un absceso perianal 20 años antes), pero 3 pacientes (50% de los casos) presentaban alguna condición predisponente (tabla 1).
La infección bacteriana produce una microtrombosis en los pequeños vasos del subcutáneo10, lo cual ocasiona una isquemia que reduce los mecanismos de defensa del huésped y necrosis de los tejidos. Cuando la gangrena se instaura, puede avanzar de 1 a 3 cm cada horas5,8,9.
Es una infección polimicrobiana1,5,7,8, en la que interactúan de forma sinérgica los microorganismos aerobios y anaerobios, estos últimos son los menos frecuentemente encontrados3. Se aísla en un 83% E.coli, que es el germen aislado más frecuentemente2,7. Según la vía de entrada varían los gérmenes aislados, si el foco es anorrectal, se aísla Clostridium; si es urinario, gramnegativos, Streptococcusy Staphylococcus,y si es cutáneo, Staphy-lococcus.Se puede encontrar hongos, pero es raro7 y, de hecho, en los cultivos de nuestros pacientes no se aisló este tipo de gérmenes.
Algunos autores apuntan a que hay factores que favorecen la mortalidad, como edad avanzada, diabetes, sepsis sistémica, retraso en el tratamiento, escasos hematocritos y albúmina o abundantes urea, nitrógeno, creatinina o fosfatasa alcalina6. Laor et al12 desarrollaron una escala, Four-nier’s gangrene severity index13 para cuantificar la severidad de la infección usando signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria) y datos de laboratorio (sodio, potasio, bicarbonato, creatinina y hematocrito), lo que ayuda a pronosticar la enfermedad y predecir la mor-talidad1,6.
La presentación clínica suele iniciarse con un cuadro inespecífico de malestar generalizado, seguido de un intenso dolor e hipersensibilidad en la zona perineal1,10. Las manifestaciones cutáneas empiezan con edema, eritema, úlcera superficial o celulitis que se disemina, produciendo la gangrena con crepitación y pus. Es entonces cuando el paciente presenta fiebre, leucocitosis intensa con desviación izquierda, alteraciones en la coagulación, shock séptico con acidosis metabólica, insuficiencia multiorgánica y fallecimiento4,5.
El aspecto más importante en el manejo de la gangrena de Fournier es el diagnóstico y la instauración del tratamiento de forma precoz1. A éste se ha de llegar mediante la historia clínica y la exploración física, así como el tacto rectal, que resultará extremadamente doloroso, aunque las pruebas de imagen son útiles para confirmar la sospecha clínica y establecer la extensión de la enfermedad, así como evaluar la respuesta al tratamiento.
La radiografía nos permite ver el enfisema subcutáneo, la ecografía puede diferenciar gas en los tejidos blandos y valorar el flujo vascular de los testículos, así como delimitar colecciones y edema cutáneo4. La prueba de referencia es la TC5, que permite evaluar la extensión del enfisema subcutáneo que diseca a lo largo de los planos faciales y las colecciones líquidas en los tejidos blandos, así como diagnosticar la etiología y realizar un seguimiento de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento.
El tratamiento se basa en estabilización hemodinámica, antibioterapia parenteral de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico amplio y precoz2,10,14.
El tratamiento antibiótico debe ser intravenoso y cubrir bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios de forma empírica, y hay que cambiar la pauta si no es la correcta tras recibir el antibiograma. Dado que se precisa una cobertura de amplio espectro, que cubra todos los posibles gérmenes causantes, la asociación de varios antibióticos será conveniente. Una terapia óptima es la combinación de penicilina para Streptococcusy cefalosporina de tercera generación para gramnegativos, añadiendo o no aminoglucósido y metronidazol para los anaerobios2,10.
El tratamiento quirúrgico amplio y precoz es lo más importante11. Se debe realizar con anestesia general o raquídea, extirpar el tejido necrótico ampliamente, hasta encontrar tejido sano sangrante, y dejar drenajes tipo Penrose. Deben realizarse curas diarias con agua oxigenada e ir valorando la necesidad de ulteriores desbridamientos. En nuestra casuística el 50% necesitó un segundo desbridamiento y en un paciente fue preciso realizar tres.
Se debe realizar un sondaje uretral o, si no fuera posible, una cistostomía suprapúbica. En algunas publicaciones se describe la necesidad de realizar colostomía para evitar la contaminación fecal de la herida, pero en nuestra serie no fue necesaria1,5,7,8,10.
Tras el desbridamiento el paciente debe ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos para estabilizar el shock séptico y la situación hemodinámica. Allí recibirá nutrición parenteral, se realizará profilaxis antitrombótica y se tratarán las enfermedades concomitantes.
Existen terapias alternativas, como la cámara hiperbárica, la terapia VAC (presión negativa dressings)2, el oxígeno local al 100% durante 2 min cada 6 h8 o las curas con miel o azúcar, ya que estas últimas tienen propiedades desbridantes, antibacteriana y de producción de oxígeno1,3,10.
Tras la curación, se pueden emplear técnicas de cirugía plástica con colgajos cutáneos para reconstruir las zonas desbridadas o bien dejar que se produzca tejido de granulación hasta que se cubra en su totalidad5.
La mortalidad varía según las series entre el 3 y el 76%; en nuestra serie no hubo ningún caso de fallecimiento, suponemos que por la ausencia de factores de riesgo, la edad relativamente joven y, por supuesto, el correcto tratamiento antibiótico y quirúrgico. Los factores que la aumentan son el origen anorrectal, ser mayor de 60 años, ser diabético, la amplia extensión de las lesiones, tener fallo renal, sepsis, hemocultivos positivos y el retraso en el tratamiento1,3,5.
La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante con una elevada morbimortalidad, producida por flora polimicrobiana, con etiología variada y que se presenta en pacientes con factores de riesgo. El diagnóstico precoz y el rápido y amplio desbridamiento es lo más importante en el manejo de esta enfermedad.
Correspondencia: Dra. L. Comín Novella. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Obispo Polanco. Avda. Ruiz Jarabo, s/n. 44002 Teruel. España. Correo electrónico: lcomin@salud.aragon.es
Manuscrito recibido el 11-9-2007 y aceptado el 10-3-2008.
