Se ha demostrado que la procalcitonina (PCT) es un buen marcador de sepsis, ya que sus concentraciones en plasma aumentan cuanto más grave es la infección. El índice de Mannheim (MPI) es muy eficaz para evaluar el pronóstico de la peritonitis secundaria. El objetivo de este estudio es analizar si hay correlación entre las concentraciones de PCT preoperatorias y el MPI postoperatorio, así como el valor pronóstico de las cifras preoperatorias de PCT.
Pacientes y métodoEstudio prospectivo sobre un total de 57 pacientes intervenidos entre diciembre de 2006 y agosto de 2008 por peritonitis secundaria y clasificados en 3 grupos (A: 23 pacientes, B: 24 pacientes y C: 10 pacientes) de menor a mayor gravedad del MPI. Los valores de procalcitonina preoperatoria se obtuvieron con el PCT-Q test (BRAHMS).
ResultadosEl PCT-Q fue normal ( <0 5ng ml en 19 pacientes del grupo a 2 b y ninguno c p lt 0 001 el pct-q de 10ng se objetivó 1 paciente 13 un 10ng/ml se halló en los 10 pacientes del grupo C, en 6 pacientes del grupo B y en ninguno del grupo A (p<0,001). De un total de 19 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en 15 casos el PCT-Q fue >10ng/ml frente a 4 casos con PCT-Q <10ng ml p lt 0 001 7 pacientes fallecieron en todos ellos la pct-q fue 10ng/ml (p<0,001).
ConclusionesLa correlación entre PCT-Q preoperatoria y MPI postoperatorio es positiva y significativa, los valores del PCT-Q son más elevados a mayor gravedad del MPI. Valores mayores de 10/ng/ml de PCT-Q son significativos para el ingreso en UCI y mal pronóstico del cuadro clínico.
It has been shown that procalcitonin (PCT) is a good marker for sepsis as the more severe the infection the higher the plasma levels. The Mannheim peritonitis index (MPI) is very effective in assessing the prognosis of secondary peritonitis. The aim of this study is to find out whether there is any correlation between preoperative PCT levels and the postoperative MPI, as well as the prognostic value of preoperative PCT levels.
Patients and methodLos parámetros analíticos más utilizados en la práctica médica para el diagnóstico de un proceso séptico son: recuento de leucocitos, recuento de plaquetas, marcadores bioquímicos de inflamación sistémica, como la proteína C reactiva (PCR), y la procalcitonina (PCT). Otras sustancias que están aumentadas en la infección, como las citocinas e interleucinas no son tan utilizadas en la práctica asistencial por los altos costes económicos en su detección1.
El índice de Mannheim (MPI)2 se basa en los resultados obtenidos al analizar a 1.253 pacientes intervenidos por peritonitis secundaria. Se estudiaron 17 variables, de las cuales 8 mostraron relevancia pronóstica (tabla 1). Según el resultado de la suma de las variables, se clasificó a los pacientes en 3 grupos en orden de menor a mayor gravedad (MPI<21; MPI, 22¿29; MPI >29); la mortalidad fue del 2, el 22 y el 59%, respectivamente3.
Tabla 1. Índice pronóstico de Mannheim
| Variables | Puntos |
| Edad >50 años | 5 |
| Sexo femenino | 5 |
| Deficiencias orgánicas * | 7 |
| Enfermedad cancerosa | 4 |
| Período preoperatorio >24h | 4 |
| Origen no colónico | 4 |
| Peritonitis generalizada | 6 |
| Líquido cetrino | 0 |
| Líquido turbio o purulento | 6 |
| Peritonitis estercorácea | 12 |
El objetivo del estudio fue demostrar si hay correlación entre las concentraciones de PCT preoperatorias y los grupos de gravedad del MPI postoperatorios, para utilizar los valores preoperatorios de la PCT como marcador diagnóstico de gravedad en la peritonitis secundaria, así como analizar el punto de corte de la cifra preoperatoria de la PCT a partir del cual es significativa de mal pronóstico, en relación con la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad.
Material y métodoSe realizó un estudio prospectivo de cohorte observacional, en el cual se incluyó a 57 pacientes intervenidos de peritonitis secundaria, en el periodo comprendido entre diciembre de 2006 y agosto de 2008. Se dividió a los pacientes en 3 grupos en orden de gravedad según el valor obtenido en la suma de las variables del MPI: grupo A (<21 puntos), grupo B (22¿29 puntos) y grupo C (>29 puntos). Después de la intervención quirúrgica, se trasladó a los pacientes a planta o a la UCI, según criterio de gravedad. Se siguió su evolución postoperatoria hasta el alta hospitalaria o su muerte.
Para la medición de la PCT preoperatoria se utilizo un método inmunocromatográfico de determinación rápida, PCT-Q test (BRAHMS). El test utiliza una escala semicuantitativa para medir la PCT: normal<0,5ng/ml; leve, 0,5¿2ng/ml; moderado >2¿10ng/ml; grave >10ng/ml.
Valores mayores de 2ng/ml identifican a pacientes con alto riesgo de desencadenar sepsis o shock séptico. Las concentraciones de PCT >10ng/ml se detectan en pacientes con infecciones bacterianas graves y fallo multiorgánico.
En todos los casos intervenidos se tomaron muestras para cultivo bacteriológico del líquido hallado en la cavidad peritoneal.
Análisis de los datosEl análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows 11.0 en español, y se utilizo la prueba de la ¿2 para estudiar las diferencias entre las variables cualitativas. Para el cálculo de la sensibilidad, la especificad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de la prueba diagnóstica en estudio (valor de la PCT-Q), se utilizaron tablas de contingencia. Para determinar si había correlación entre las variables PCT-Q e índice de Mannheim, se calculó el coeficiente de correlación de Spearman. Valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
ResultadosSe intervino a 57 pacientes por presentar peritonitis secundaria, 24 eran mujeres y 33, varones. La media±desviación estándar de edad era 65±5 (intervalo, 16¿88) años. De estos 57 pacientes, 23 pacientes integraban el grupo A, 24 el grupo B y 10 el grupo C.
La etiología de la peritonitis secundaria de los pacientes incluidos en el estudio se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Etiología por grupos según el índice pronóstico de Mannheim
| Etiologia | Grupo A | Grupo B | Grupo C |
| Apendicitis | 9 | 7 | 1 |
| Colecistits | 11 | 6 | |
| Úlcera perforada | 3 | 1 | |
| Perforación de intestino delgado | 2 | 2 | |
| Perforación de colon | 2 | 5 | |
| Dehiscencia de anastomosis de colon | 1 | 1 | |
| Dehiscencia de sutura duodenal | 1 | ||
| Perforación por traumatismo | 1 | ||
| Necrosis de colon | 1 | ||
| Perforación tras colonoscopia | 2 | ||
| Eventración estrangulada | 1 | ||
| Total | 23 | 24 | 10 |
En el grupo A (MPI<21), 19 (82%) pacientes tenían una PCT-Q preoperatoria normal (<0,5ng/ml), 3 (13%) pacientes tenían PCT-Q de 0,5¿2ng/ml, y 1 (5%) paciente, de 2¿10ng/ml (p<0,001). Ningún paciente de este grupo ingresó en la UCI y no hubo mortalidad.
En el grupo B (MPI de 22¿29), 2 (8%) pacientes tenían una PCT-Q normal; 3 (13%), de 0,5¿2ng/ml; 13 (54%), de 2¿10ng/ml, y en 6 (25%) pacientes la PCT fue >10ng/ml (p<0,001); 9 pacientes de este grupo ingresaron en la de UCI, uno de ellos falleció.
En el grupo C (MPI >29) los 10 casos incluidos tenían una PCT-Q preoperatoria mayor de 10 ng/ml y no se documento ningún caso con otro valor de PCT-Q (p<0,001). Todos los pacientes ingresaron en UCI y 6 de ellos fallecieron (tabla 3).
Tabla 3. Valores de PCT-Q preoperatorios/MPI
| PCT-Q (ng/ml) | Grupo A | Grupo B | Grupo C | Total | P | p (¿2) |
| <0,5 | 19 | 2 | 20 | 0,864 | <0,001 | |
| 0,5¿2 | 3 | 3 | 7 | 0,864 | <0,001 | |
| 2¿10 | 1 | 13 | 14 | 0,864 | <0,001 | |
| >10 | 6 | 10 | 16 | 0,864 | <0,001 | |
| Total | 23 | 24 | 10 | 57 |
De los 19 enfermos que ingresaron en la UCI para control del postoperatorio inmediato, 15 (79%) de ellos tenían una PCT-Q >10ng/ml preoperatoria y los 4 restantes (21%), PCT-Q<10ng/ml (p<0,001).
De un total de 57 pacientes, 7 fallecieron, en todos ellos se evidenció valores de PCT-Q >10ng/ml (p<0,001).
Los valores de PCT-Q (>0,5ng/ml) tuvieron una sensibilidad y una especificidad del 94 y el 52%, respectivamente, con un VPP del 50% y un VPN del 95%, referente al ingreso en UCI (tabla 4).
Tabla 4. PCT-Q (punto de corte PCT >0,5ng/ml)/ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
| PCT-Q | Sin ingreso en UCI | Con ingreso en UCI | Total |
| >0,5ng/ml | 18 | 18 | 36 |
| <0,5ng/ml | 20 | 1 | 21 |
| Total | 38 | 19 | 57 |
Por otra parte, los valores de PCT-Q >0,5ng/ml obtuvieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 51%, con un VPP del 50% y un VPN del 95%, respecto a la variable de mortalidad (tabla 5).
Tabla 5. PCT-Q (punto de corte >0,5ng/ml)/mortalidad
| PCT-Q | Supervivencia | Mortalidad | Total |
| >0,5ng/ml | 29 | 7 | 36 |
| <0,5ng/ml | 21 | 0 | 21 |
| Total | 50 | 7 | 57 |
En el 91% de los pacientes con valores >0,5ng/ml de PCT-Q, se evidenció infección del líquido intraperitoneal (sensibilidad, 85%; especificidad, 83%; VPP, 91%; VPN, 71%), mientras que sólo el 28% de los pacientes con PCT-Q<0,5ng/ml tenían cultivos positivos, y esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001) (tabla 6).
Tabla 6. PCT-Q (punto de corte >0,5ng/ml)/cultivo bacteriológico
| PCT-Q | Cultivo positivo | Cultivo negativo | Total |
| >0,5ng/ml | 33 | 3 | 36 |
| <0,5ng/ml | 6 | 15 | 21 |
| Total | 39 | 18 | 57 |
La procalcitonina es una prohormona glucopeptídica de la calcitonina codificada por el gen Calc-1 en el cromosoma 11. En ausencia del estímulo inflamatorio la transcripción del gen Calc-1 está suprimida, a excepción de las células neuroendocrinas del pulmón y el tiroides. En individuos sanos las concentraciones normales de PCT son menores de 0,5ng/ml. En los casos de infección bacteriana, se produce un aumento de la expresión del gen Calc-1, con lo que aumenta la síntesis de PCT en los tejidos y en algunas células del cuerpo humano4,5. En las horas iniciales de la sepsis se sintetiza en los monocitos adherentes y actúa atrayendo a otras células monocíticas; las células tisulares (hígado, pulmón, intestino) sólo empiezan a producir PCT tras un diálogo con los monocitos adherentes6,7.
En 1993 se describieron por primera vez las elevaciones de la concentración sérica de PCT, hasta 1.000 veces su valor normal, en niños con infecciones bacterianas graves, y se descubrió que podrían relacionarse con la gravedad de la infección8. Desde aquel momento, la PCT se ha propuesto y desarrollado como un marcador prometedor en el diagnóstico de sepsis.
La elevación de las concentraciones de PCT se evidencia a las primeras 3-6h de la endotoxemia, más tarde que las citocinas proinflamatorias IL-6, IL-8, pero considerablemente antes que la proteína C reactiva (PCR). Además, las concentraciones de PCT se normalizan más rápidamente que las de PCR, es decir, la PCT tiene una cinética muy relacionada con el inicio y la evolución de la infección9,10.
El primer objetivo de nuestro estudio era demostrar si había correlación de los valores preoperatorios de PCT-Q (que se determinan fácil y rápidamente en 30min) y los grupos de gravedad del MPI calculados en el postoperatorio. En nuestros resultados se evidencia una correlación positiva y significativa, es decir, a valores más elevados del PCT-Q, mayor gravedad del MPI (tabla 3).
Los resultados de nuestro trabajo concuerdan con los de otros autores que demuestran que los valores de PCT tienen diferencias significativas entre sepsis, sepsis grave y shock séptico de diversa etiología11,12,13,14,15.
El segundo objetivo de nuestro estudio era evidenciar a partir de qué punto de corte de cifras preoperatorias de PCT-Q representaba un mal pronóstico para el paciente en relación con el ingreso en la UCI y la mortalidad. Asi, al analizar como punto de corte los valores de PCT-Q > 0,5 ng/ml, se evidencia que es una buena prueba de cribado en relación con el ingreso en la UCI, y es sensible, pero no específica (tabla 4). También, para este punto de corte, la prueba discrimina muy bien a los pacientes que no morirán; es muy sensible, pero muy poco específica (tabla 5).
Los pacientes que ingresaron en la UCI partieron de una PCT-Q >10ng/ml en su preoperatorio, con diferencia significativa (el 79 frente al 21%) (p<0,001). Estos valores elevados en el PCT-Q preoperatorio nos alertan de la gravedad del proceso abdominal y puede mejorar la estratificación de estos enfermos para instaurar una estrategia de tratamiento combinado con la UCI. También, estos valores elevados de PCT-Q en el preoperatorio nos orientan hacia un mal pronóstico del cuadro clínico. Los 7 pacientes que fallecieron en nuestra serie tenían PCT-Q >10ng/ml (p<0,001).
En nuestro estudio, también se evidencia que a partir de cifras >0,5ng/ml de PCT-Q hay una diferencia significativa respecto a la infección del líquido intraabdominal (el 91% de los cultivos fueron positivos con cifras de PCT-Q >0,5ng/ml frente al 28% con cifras<0,5 ng/ml) (p<0,001). Así, a partir del punto de corte de cifras>0,5ng/ml la PCT es una buena prueba diagnóstica de infección bacteriana del líquido intraperitoneal con una especificidad y un VPP elevados.
Dado que los valores de PCT-Q > de 0,5ng/ml marcan una alta probabilidad de infección, nos lleva a reflexionar que esta cifra de PCT podría ser útil para que el cirujano adoptará una vigilancia estrecha cuando los síntomas clínicos y las pruebas complementarias no son concluyentes para indicar la intervención quirúrgica urgente, y puede optar por monitorizar la PCT-Q en las siguientes 6¿24h y observar si se produce algún cambio significativo en la clínica y la analítica, para anticiparse, de esta forma, a la sepsis grave y el shock séptico de origen intraabdominal. A nuestro entender, ésta puede ser una buena alternativa a los parámetros que se solicitan en una analítica urgente, para monitorizar si el enfermo tendrá o no cuadro séptico. En esta línea, los trabajos de Reith et al16 demuestran la utilidad de la monitorización de la PCT para la detección temprana de complicaciones infecciosas en el postoperatorio.
La desventaja de evaluar la cifra de PCT con una escala semicuantitativa, y no su medición directa en sangre (procalcitonemia), es la amplitud del intervalo en los resultados del test. En esta línea, en el caso de los pacientes con PCT preoperatorio de 2¿10ng/ml, no discrimina entre menor (valores más cercanos a 2ng/ml) y mayor grado de sepsis (valores cercanos a 10ng/ml). Este intervalo del test resulta demasiado amplio e inespecífico para una estratificación más correcta de los pacientes con sepsis.
Lo evidente en estos pacientes con un cuadro clínico de dolor abdominal agudo con cifras de PCT-Q de 2¿10ng/ml es que tienen una infección, lo que puede ser útil para programar la intervención de urgencia con la menor demora posible, que deberá ser la menor posible cuanto más elevadas estén las cifras de la PCT preoperatoria.
En conclusión, la utilidad de la PCT-Q preoperatoria en el diagnóstico de gravedad de la peritonitis secundaria está demostrada por la correlación de sus cifras preoperatorias con la gravedad del MPI postoperatorio, valores >10ng/ml son estadísticamente significativos para el ingreso en UCI y de mal pronóstico en el paciente con infección intraabdominal complicada.
Son necesarios más estudios prospectivos17 o multicéntricos, como el realizado por Rau et al18, que demuestran que la vigilancia de las cifras de PCT es un método rápido y fiable para valorar futuras complicaciones sépticas graves de los pacientes con peritonitis secundaria.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a la Dra. Pilar Hernández Granados por su indispensable colaboración en la realización del estudio estadístico de este trabajo.
