En las dos últimas décadas ha habido un extraordinario progreso en la cirugía del cáncer de recto con notables resultados en el descenso de las recaídas locales cuyo punto de partida ha sido la estandarización de la técnica de la escisión total del mesorrecto1 implantada incluso en ámbitos nacionales a través de programas educativos y auditados, como está ocurriendo en España2,3. Sin embargo, no tendríamos conciencia de los escalones superados sin la información proporcionada por el análisis del margen circunferencial y la evaluación de calidad del mesorrecto en las piezas de resección3–6. En síntesis, puede afirmarse que la evaluación combinada de estos dos parámetros por un patólogo experto es esencial en el ejercicio del grupo multidisciplinar, permitiendo medir la calidad de la cirugía y demostrar el impacto del factor cirujano como variable pronostica en el cáncer de recto.
En cambio, en las tres últimas décadas apenas ha habido modificaciones en los criterios de la resección estándar del cáncer de colon según sus distintas localizaciones7. Aparentemente esta cirugía se realiza de forma semejante por todos los cirujanos y los resultados oncológicos adversos serían atribuibles solo a una mayor agresividad tumoral. Sin embargo, existen estudios que demuestran una notable variabilidad en la tasa de recidivas locales con cifras dispares del 2,4%8, 3,1%9, 11,5%10 e incluso del 18%11 que sugieren que el factor cirujano también es una variable pronóstica independiente en el cáncer de colon. La importancia pronóstica del factor cirujano es indudable especialmente en tumores localmente avanzados como son los denominados tumores T4a, que presentan extensión a estructuras vecinas, o los T4b, que invaden la serosa con riesgo elevado de carcinomatosis peritoneal12. En ellos, existe un riesgo elevado de diseminación o perforación tumoral, por manipulación o disección inapropiadas al no realizar una escisión en bloque del tumor con las estructuras potencialmente afectas7.
Por otro lado, todavía persiste la controversia acerca del nivel apropiado de la ligadura vascular. Existe evidencia científica acerca de la importancia de la extensión de la linfadenectomía en relación al impacto pronóstico que tiene el número de ganglios extraídos de la pieza de resección aunque esta variable también depende del factor patólogo13. La denominada ligadura alta puede ser determinante en el pronóstico de tumores localmente avanzados aunque no existe evidencia de primer nivel que demuestre su eficacia pronóstica, debido, probablemente, al carácter retrospectivo de los estudios disponibles14.
La estandarización de la técnica de resección según los planos embriológicos del colon ha demostrado tener un efecto pronóstico15. Recientemente, la relación entre calidad de la cirugía del cáncer de colon, estadificación del tumor y supervivencia ha sido observado en un análisis retrospectivo por West et al16. Este estudio evidencia deficiencias quirúrgicas alarmantes en el plano de resección de las piezas auditadas que ponen de manifiesto la variabilidad del cirujano. Así, solo el 32% de resecciones habían sido practicadas en el plano correcto del mesocolon y hasta un 24% de las mismas se realizaron en el plano de la muscular propia con impacto pronóstico adverso sobre la supervivencia especialmente en los estadios III. Del mismo modo, pero bajo el prisma del cirujano destaca la reciente publicación de Hohenberger et al17 que demuestra, en una serie institucional, el valor pronóstico favorable de la cirugía radical basada en los conceptos de la denominada complete mesocolic excision (CME) junto con la ligadura central de los pedículos vasculares. Llevado el concepto al terreno de la hemicolectomía derecha, contrasta de forma notable con la amplitud de la técnica estándar actual y, de considerarse la idónea, supondría un reto para su realización por vía laparoscopica.
Recientemente puede observarse una corriente de opinión18,19 sobre el interés de evaluar la calidad de la cirugía del cáncer de colon a partir del análisis anatomopatológico del plano adecuado de resección y del nivel de la ligadura de los pedículos vasculares como determinantes de la amplitud de la resección ganglionar. La incorporación de estos elementos de medida en la valoración de la calidad de la cirugía del cáncer del colon se vislumbra como una herramienta esencial para los grupos multidisciplinares, en la evaluación de los resultados quirúrgicos oncológicos de este cáncer. De hecho, ya ha sido incorporada en ensayos en curso como el Fluoropyrimidine, Oxaliplatin & Targeted Receptor pre-Operative Therapy for colon cancer16 (FOxTROT). Sin duda, en los próximos años tendremos evidencia científica de primer nivel en este sentido y puede llevarnos a cirujanos y patólogos a retomar el tema, tal vez como ha ocurrido con el cáncer de recto, por el camino de un proyecto docente y auditado en la cirugía de la «escisión total del mesocolon».
