Factores asociados con la satisfacción en el cuidado y la asistencia en el departamento de cirugía de urgencias de los pacientes mayores de 65 años

Introducción. La población de 65 años o más es el 40-50% de las visitas de un departamento de urgencias (DU). Dada la afluencia de algunas veces, se producen situaciones de tensión e incluso de deshumanización en la asistencia. El objetivo de nuestro trabajo es mostrar y analizar los factores que influyen en la satisfacción global de los pacientes mayores de 65 años, atendidos en el DU, para poder identificar puntos potencialmente conflictivos y resolver las carencias de nuestra asistencia diaria. Material y método. Realizamos un estudio prospectivo entre septiembre de 2005 y junio de 2006, con los pacientes que aceptaron participar y que rellenaron un cuestionario anónimo y confidencial. Evaluamos 19 variables epidemiológicas, médicas y relacionadas con la calidad de la información recibida; se realizó un análisis bivariante (x2, t de Student) para seleccionar las variables relacionadas con un mayor grado de satisfacción en nuestra serie. Resultados. Cumplimentaron el cuestionario 1.389 (31,3%) de 4.437 pacientes que podían ser incluidos. La media de edad de los pacientes fue 77 ± 6 años. Más de la mitad eran mujeres (64%). El 82% de los pacientes puntuaron la asistencia global recibida en urgencias como excelente o buena. Las variables relacionadas significativamente con un alto grado de satisfacción global fueron la percepción de un tiempo de espera no demasiado largo (p = 0,001), haber sido atendido con anterioridad (p = 0,050), haber recibido una información adecuada por parte del personal médico (haber explicado las razones para solicitar pruebas complementarias [p = 0,002] y comunicar el resultado de estas exploraciones [p = 0,001]). Conclusiones. Para mejorar la calidad de la asistencia en el DU debemos aportar una información más personalizada y concisa, así como reducir la percepción del paciente de que el tiempo de espera es demasiado largo.

Introduction. The population over 65 years old represents 40-50% of the all visits made to an emergency department (ED). Some situations of stress and dehumanization can occur due to user overflow. Our target is to identify factors influencing overall satisfaction of patients older than 65 attended in the ED, in order to identify points of conflict and improve the deficiencies in our care. Material and method. We performed a prospective study from September 2005-June 2006 with those patients who accepted to take part by filling an anonymous and confidential questionnaire. We evaluated 19 epidemiological variables, medical and related to the quality of information provided. A single bivariate analysis was performed (x2, t-Student or logistic regression). Results. The questionnaire was filled out by 1389 (31.3%) out of 4437 patients that could potentially be included in the study. Mean patient age was 77 ± 6 years and more than half of them were women (64%). Of the responses, 82% rated their ED care as ¿excellent¿ or ¿good¿. Variables significantly related to satisfaction were perception of a not-too-long waiting time (p = 0.001), having been attended to previously in the hospital (p = 0.050), having explained the tests that patients had to undergo (p = 0.002) and having been given clear information from staff (p = 0.001). Conclusions. In order to improve the quality of care given in the ED, the staff should give more personalized and clear information and reduce the patient perception that waiting time is too long.

Introducción

La población de 65 años o más es el 40-50% del total de las visitas que se realizan en el departamento de cirugía de urgencias de nuestro hospital.

Dada la importante afluencia de usuarios al servicio y la presión a la que son sometidos los profesionales para ser cada día mas eficientes y efectivos en el diagnóstico y el tratamiento de las procesos patológicos urgentes, algunas veces se producen situaciones de tensión e incluso de deshumanización de la asistencia.

Los ancianos son especialmente vulnerables a este tipo de situaciones. El manejo y el cuidado de estos pacientes pueden resultar complejos en algunas ocasiones, porque frecuentemente presentan varias enfermedades asociadas, además de la que motiva la consulta, dificultad para la deambulación y realización de tareas básicas, deterioro cognitivo y en ciertas circunstancias deficiente apoyo social^1,2.

Habitualmente los pacientes ancianos tienen estancias más prolongadas en nuestro departamento debido a que la consecución de un diagnóstico definitivo suele ser dificultosa y hay que realizar para ello varias pruebas complementarias que demoran su traslado a una unidad de hospitalización o a su domicilio habitual^3-5.

El análisis de la satisfacción de estos pacientes puede ayudar a identificar áreas problemáticas y aspectos concretos en la interacción del usuario con el sistema sanitario y los profesionales sanitarios durante su estancia en urgencias⁶. Una satisfacción pobre puede indicar problemas solucionables, tanto del paciente como del manejo general². Las puntuaciones de satisfacción pueden ayudar al staff a atender mejor a los pacientes, identificando problemas potencialmente conflictivos y puede ayudar a los directores a maximizar la eficacia y la eficiencia del servicio de urgencias mediante la mejora de los procedimientos cotidianos y la consideración de las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones y resolver, aunque sea sólo en parte, las carencias de nuestra asistencia diaria.

Construimos nuestro modelo basado en trabajos anteriores de investigación en satisfacción^2,4,6,7. Formulamos la hipótesis de que la satisfacción de las personas ancianas que son atendidas en un servicio de urgencias es multifactorial, incluidas variables como el perfil demográfico del paciente y su estado de salud, pero nos centramos en los factores dependientes del servicio de urgencias, como el tiempo de espera, la comunicación con el staff y su atención, así como la planificación del tratamiento o el alta.

El objetivo de nuestro trabajo es mostrar y analizar los factores que influyen en la satisfacción general de los pacientes mayores de 65 años, atendidos en la Sección de Urgencias de Cirugía del Hospital Clínic, para poder identificar puntos potencialmente conflictivos y resolver las carencias de nuestra asistencia diaria. Este estudio se plantea como la plataforma inicial de un proyecto de mejora de la calidad asistencial en nuestro departamento.

Material y método

Se ha realizado un estudio prospectivo con todos los pacientes de 65 años o más que fueron visitados en el Departamento de Urgencias de Cirugía del Hospital Clínic de Barcelona, entre las 8 de la mañana y la medianoche, durante el período comprendido entre septiembre de 2005 y junio de 2006, un total de 4.437 pacientes.

Este estudio fue aprobado por la dirección del servicio de urgencias de nuestra institución. Los investigadores proporcionaron un cuestionario de satisfacción, previamente validado por Nerney et al² modificado (fig. 1), a los pacientes que lo consintieron o a sus acompañantes inmediatamente después de que su visita-estancia en urgencias hubiese terminado, por tanto, en el momento que el paciente era trasladado del departamento a otra localización del hospital o a su domicilio.

Fig. 1. Cuestionario de satisfacción. Encuesta de opinión al usuario de urgencias de cirugía.

El cuestionario fue traducido, modificado y validado por un comité de expertos compuesto por representantes del servicio de cirugía, servicio de urgencias de medicina y personal de gestión de calidad de nuestro hospital, que recibieron el asesoramiento y la supervisión del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universitat de Barcelona, así como del Departament d’Estadística de la Universitat Autònoma de Barcelona.

El cuestionario fue entregado a los pacientes por un médico residente de primer año voluntario, que en ningún caso había estado involucrado en la atención del usuario. El cuestionario podía ser completado en 5-10 min, en el caso de que el paciente o el familiar necesitaran ayuda para rellenarlo, el médico entrevistador prestó su ayuda.

Para la selección de los pacientes se consideraron criterios de inclusión: pacientes de 65 años o más, atendidos en el departamento de urgencias de cirugía en el período y horarios ya descritos, y como criterios de exclusión: situación de compromiso vital del paciente durante la llegada o estancia en el departamento de urgencias, que impidiera la correcta cumplimentación del cuestionario, y deterioro cognitivo grave o negativa expresa a rellenar el documento.

Se recogieron variables demográficas (edad, sexo, procedencia, nacionalidad) y características clínicas de los pacientes (motivo de consulta, fiebre > 38 °C, diagnóstico final, más de dos pruebas realizadas, intervención quirúrgica urgente e ingreso o alta), además de los datos recogidos en el cuestionario del estudio.

El cuestionario estaba compuesto de 12 preguntas cortas con repuesta de elección múltiple, clara y concisa (máximo 3) en relación con la satisfacción global, la información y la atención, el trato y los cuidados recibidos durante su estancia en urgencias (fig. 1).

Se informó y garantizó la confidencialidad y el anonimato del formulario tanto al paciente como a los familiares. En caso de que el cuestionario no pudiese ser cumplimentado en su totalidad durante la estancia en urgencias, éste se completó telefónicamente en un plazo máximo de 7 días después de la visita; el encargado de esta labor fue un médico distinto del que realizó la atención hospitalaria.

Diez de las 12 preguntas de nuestro cuestionario permitían responder “sí” o “no”. En las otras dos, los pacientes valoraban el tiempo de espera hasta ser atendidos en una escala de 3 puntos “demasiado largo”, “justo” o “demasiado corto” que posteriormente fue dicotomizada a “largo” frente a “justo” debido a que la tercera respuesta no fue contemplada en ninguno de los cuestionarios recogidos. Para la valoración de la asistencia general recibida en urgencias, se utilizó la escala de Likert modificada: “excelente”, “buena”, “regular” o “mala”. Para realizar los cálculos estadísticos la variable fue agrupada en “excelente-buena” y “regular-mala”, teniendo en cuenta que los datos de satisfacción pueden distorsionarse hacia la respuesta más alta en la escala².

Una vez finalizada la recolección de información, se procedió a la validación de la base de datos; después se realizó un análisis descriptivo de la relación entre el grado de satisfacción y las variables explicativas, tablas de contingencia para las variables explicativas cualitativas y estadísticos descriptivos (mediana, desviación estándar y número de casos) para las variables explicativas cuantitativas.

Se analizó la relación entre las variables cualitativas y el grado de satisfacción mediante la prueba de la µ² y corrección de Yates o test de Fisher cuando procedió. Se analizó la relación entre las variables cuantitativas y el grado de satisfacción mediante la prueba de la t de Student para datos independientes o la U de Mann-Withney en función de los datos.

Para todo ello se fijó el nivel de significación de las pruebas estadísticas a 0,05 y se utilizó el paquete de análisis estadístico SPSS 11.0.

Resultados

Se atendió en el servicio, durante la franja horaria del período estudiado, a 12.944 pacientes, 4.437 (35%) tenían una edad µ 65 años y la mayoría de ellos habían venido acompañados.

Los cuestionarios de urgencias fueron completados por 1.389 (31,3%) de estos 4.437 pacientes o familiares que podían ser incluidos en el estudio. Las razones para no participar fueron: rechazo (60%), deterioro cognitivo grave sin familiar disponible (15%), paciente en situación de compromiso vital (15%) y una miscelánea de causas (10%). Finalmente. se pudo utilizar como población de estudio a 1.125 (80%) de los 1.389 pacientes que completaron el cuestionario.

De los 1.125 cuestionarios de satisfacción recogidos (tabla 1), los pacientes completaron 843 (75%), mientras que el cuarto restante lo hicieron los familiares. La cumplimentación mediante llamada telefónica fue anecdótica (5 casos).

TABLA 1. Cuestionarios de los 1.125 pacientes incluidos en el estudio

La media de edad de los participantes en el estudio fue de 77 ± 6 años, la mayoría de los pacientes eran españoles de nacimiento (90%), y más de la mitad eran mujeres (64%). El 82% de los pacientes puntuaron la asistencia global recibida en urgencias como excelente o buena, y el 18%, regular o mala. La descripción del resto de las variables queda expuesta en la tabla 2.

TABLA 2. Características de los 1.125 pacientes incluidos en el estudio

No hubo diferencias significativas entre las respuestas recibidas de los pacientes y de los familiares (p = 0,611).

Cuando realizamos el estudio para identificar los factores que se relacionaron de forma estadísticamente significativa con un alto grado de satisfacción global, no encontramos ninguna correlación de éste con las variables demográficas sexo (p = 0,343) y procedencia (p = 0,178) ni con respecto a las características clínicas de los pacientes: motivo de consulta (p = 0,923), fiebre > 38 °C (p = 0,263), diagnóstico final (p = 0,140), más de dos pruebas realizadas (p = 0,543), intervención quirúrgica urgente (p = 0,430) e ingreso-alta (p = 0,182); tener nacionalidad española mostró tendencia a la significación (p = 0,068).

Al estudiar la correlación en las variables de nuestro cuestionario con el grado de satisfacción global, encontramos que tanto la percepción del tiempo de espera “justo” (p = 0,001), haber sido atendidos en el hospital con anterioridad (p = 0,0509) y haber recibido una información adecuada por parte del personal médico (haber explicado las razones para solicitar pruebas complementarias [p = 0,002] y comunicar el resultado de dichas exploraciones [p = 0,001]) eran factores que influían en la satisfacción global de la asistencia recibida (tabla 3).

TABLA 3. Variables relacionadas con la satisfacción global

Discusión

Nuestros resultados son comparables con los de otros autores que examinaron tasas de satisfacción global y las preocupaciones de adultos ancianos en urgencias^2,4,7, pero nuestro estudio, al igual que otros, tiene algunas limitaciones. Primero, se limitó a un servicio urbano de urgencias con una población predominantemente española de nacimiento, esto es así porque la población inmigrante que atendemos suele ser joven y la mayoría de los ancianos “no nativos” que acuden al servicio durante esta franja horaria suelen estar todos muy agradecidos. Por lo tanto, estos hallazgos deberían ser validados en otros ambientes en los que el porcentaje de pacientes provenientes de otros países fuera superior. En segundo lugar y de acuerdo con otros trabajos publicados², muchos pacientes rechazaron participar en el estudio, algunos presentaban un deterioro cognitivo grave sin familiar disponible, estaban demasiado enfermos para participar, fueron dados de alta con mucha rapidez o derivados a otra sección de urgencias del hospital tras una visita orientativa y, por tanto, se perdieron para los investigadores en urgencias. Estos potenciales participantes podrían haber contribuido a un sesgo de selección, con efecto desconocido en los resultados. Tercero, al igual que otros estudios^2,8, en nuestra serie se estudió un número concreto de variables (tabla 1). No se incluyeron variables como la comodidad, la privacidad, el atractivo de la sala de espera y de las áreas de tratamiento o los aspectos referidos a la hostelería que pudieran ser importantes para algunos pa-cientes^7,9.

El 82% de los pacientes de nuestra serie puntuaron la asistencia global recibida en urgencias como “excelente”o “buena”, resultados que son ligeramente inferiores a los de otras series publicadas donde los valores oscilan en el 85-90%¹⁰, pero que indican que generalmente los pacientes atendidos en nuestro servicio estaban satisfechos con la atención recibida. Sin embargo, estas tasas de satisfacción podrían mejorarse claramente.

Encontramos dos circunstancias que pueden explicar de entrada esta alta tasa de satisfacción, por un lado el número de revisitas en nuestro departamento es sensiblemente más alto que el comunicado por otras series. Es conocido que los pacientes que son nuevos para un médico y un servicio dan a su satisfacción con la asistencia una puntuación menor que los pacientes reincidentes⁶.

Por otro lado, la media de edad de nuestra población es elevada y esto puede haber aumentado la satisfacción global debido a que los pacientes más ancianos puntúan la asistencia médica mejor que los pacientes menos ancianos^2,11-14.

En contra de lo que cabría esperar, las variables demográficas como: edad, sexo, motivo de consulta, fiebre > 38 °C (signo que muchos pacientes valoran como de gravedad), procedencia del paciente, diagnóstico final, realización de pruebas complementarias o intervención quirúrgica no fueron factores predictivos de satisfacción en nuestro análisis. El perfil demográfico del paciente parecería menos importante para la satisfacción en urgencias que en otros ambientes clínicos.

Las variables que se correlacionaron significativamente con la satisfacción en nuestro análisis pueden dividirse en dos clases generales: factores influidos por el personal de urgencias, como la comunicación o la información, y factores determinados por la visita a urgencias, como el tiempo de espera o haber sido atendido con anterioridad en el departamento².

Cuando analizamos los factores influidos por el personal de urgencias, como la comunicación o la información, observamos que independientemente de la fuente, el intercambio de información es un predictor importante de la satisfacción en muchos entornos clínicos, y el servicio de urgencias no es una excepción. Baraff et al¹⁵, en un estudio publicado en el año 1992, observaron que los pacientes ancianos hacían muchos comentarios negativos respecto a la comunicación y el intercambio de información del personal de urgencias y, además, encontraron que los pacientes tenían un alto grado de ansiedad antes de que les fuese explicada la causa de su enfermedad. Al igual que en el estudio publicado por Nerney et al², una información completa y las respuestas claras a las preguntas se correlacionan de forma estadísticamente significativa con altos grados de satisfacción en nuestro estudio.

La ansiedad y las preocupaciones que sienten los pacientes sobre su salud solo pueden aliviarse mediante una comunicación efectiva. Aunque los médicos de urgencias están muy ocupados, hay una serie de estrategias de comunicación médico-paciente que pueden mejorar esta colaboración sin aumentar la presión del tiempo¹⁶.

Como nuestro estudio indica, esa información incluye explicar claramente los motivos para realizar las pruebas e informar de sus resultados con un lenguaje comprensible¹⁷.

Al centrarnos en los factores determinados por la visita a urgencias, como el tiempo de espera o haber sido atendido con anterioridad en el departamento, observamos que los pacientes “reincidentes” valoraban satisfactoriamente la atención recibida. Esto se podría explicar porque estos pacientes crean un vínculo afectivo con el personal del departamento y, al conocer mejor el ambiente en el que serán atendidos, tienen tendencia a minimizar el efecto negativo de las otras variables que incluimos en nuestro estudio (tiempo de espera o información inadecuada).

El tiempo pasado en urgencias, a menudo en condiciones poco cómodas, fue una preocupación inequívoca en este grupo de pacientes. A igual que en nuestra serie, Hedges et al¹ también identificaron que el tiempo de espera demasiado largo era el peor problema tanto para los pacientes jóvenes como para los ancianos. Frank-Soltysiak et al¹⁸ encontraron que la percepción del tiempo de espera se correlaciona más estrechamente con la satisfacción que el tiempo de espera real. Por lo tanto, el personal de urgencias debería reducir la percepción de largos tiempos de espera. Diversos estudios indican que los panfletos o los métodos verbales de describir el funcionamiento del servicio de urgencias mejoran la satisfacción. Debido a que la espera inexplicable parece peor, el personal de urgencias debería intentar mantener a los pacientes informados sobre retrasos inesperados y el progreso normal^2,19.

Los pacientes ancianos tienen expectativas sobre su asistencia en urgencias similares a las de cualquier otro paciente: esperan que sea rápida y efectiva, y ser informados de manera clara y simple.

Para poder mejorar la calidad de la asistencia en el departamento de urgencias, el cuerpo facultativo, así como el resto del personal sanitario, debería aportar una información más personalizada y concisa, así como probar de reducir la percepción del paciente de que el tiempo de espera es demasiado largo.

Tener en cuenta las necesidades y las preocupaciones de los ancianos en los servicios de urgencias debería mejorar su satisfacción con la asistencia en este complejo ámbito.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Antoni Martrat, Xavier Morales, Josep Martí, David Calatayud, Raquel Bravo, Ricard Corcelles, Jesús bollo, Ainitze Ibarzabal, Rebeca Cosa, Laia Blanco, Alberto Martínez, Jaume Comas y Oriol Crusellas.

Correspondencia: Dr. O. Vidal. Sección de Cirugía General y Urgencias. Hospital Clínic i Provincial. Villarroel, 170, escalera 9, 4.^a planta. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico: [e-mail]

Manuscrito recibido el 7-8-2007 y aceptado el 3-1-2008.