La cirugía colorrectal se asocia, todavía hoy, a una elevada morbilidad con enormes variaciones entre distintas unidades de cirugía colorrectal1. En gran medida, estas diferencias se han relacionado clásicamente, entre otros factores, con el tipo de población atendida, la edad de los pacientes, sus comorbilidades y la complejidad del tratamiento quirúrgico realizado2. Es por ello por lo que, en la mayoría de las auditorías clínicas, se utiliza la mortalidad «ajustada», para utilizar un lenguaje común y poder comparar los resultados de distintas unidades e incluso para crear un benchmarking (selección de los centros o unidades con mejores resultados). Pero ningún indicador es perfecto3.
Silber et al.4, ya hace algunos años, describieron el concepto de failure to rescue (FTR) para referirse a los pacientes que fallecían como resultado de alguna complicación después de un tratamiento quirúrgico. El mismo grupo identificó la enorme variabilidad existente en el FTR en distintas unidades de cirugía cardiaca en EE. UU. a pesar de que hallaron pocas variaciones en el porcentaje de complicaciones entre las unidades estudiadas5. De alguna manera, este hallazgo demostró que, si bien es relevante el disminuir las complicaciones, más relevante por su efecto en la mortalidad es su manejo para que estas tengan una resolución adecuada. El indicador se calcula como la proporción de mortalidad entre los pacientes que tienen alguna complicación, y ha sido especialmente utilizado en cirugía colorrectal, donde la morbimortalidad es más elevada que en otras disciplinas, incluso en la cirugía electiva6.
Desde hace ya algunos años en el Reino Unido se ha descrito un nuevo concepto en el FTR: la mortalidad en aquellas complicaciones que podrían solventarse quirúrgicamente o failure to rescue surgical. Por ejemplo, la reintervención por una dehiscencia de anastomosis colorrectal7. Este indicador permite de una manera más precisa analizar cada complicación por separado y evaluar si el proceso en la detección, tratamiento y resultados de la complicación es el adecuado o presenta áreas de mejora.
En esta línea, recientemente se publicaron los resultados de 150 hospitales del NHS, o sistema nacional de salud, en Inglaterra en el periodo comprendido entre el año 2000 y el año 2008, que incluían 144.542 pacientes, en los que el FTR se situó alrededor del 15%. Curiosamente, destacó la gran variabilidad de resultados entre centros, pero dichas diferencias no se correspondieron con el tiempo de demora de la reintervención quirúrgica ni con otros datos relacionados con la cirugía de las complicaciones. Es por todo ello por lo que parece que es un indicador que evalúa de una forma más global todo el proceso asistencial, y comprende la decisión del cirujano, el tratamiento médico perioperatorio, el manejo del paciente crítico en UCI y el manejo de las complicaciones, no solo quirúrgicamente sino también, por ejemplo, con radiología intervencionista7.
A través de estos datos se pudo analizar con detalle cuáles fueron las reintervenciones que estaban asociadas con una mayor mortalidad. Entre ellas, destacaron las que van asociadas a la nueva creación de un estoma, una nueva resección colorrectal y un lavado de la cavidad peritoneal, poniendo en evidencia que la complicación más grave es la dehiscencia de sutura colorrectal. Esta complicación estuvo asociada a una mortalidad de entre el 11,1 y el 16,8%7.
En nuestro país, se han publicado recientemente los resultados del proyecto ANACO, estudio multicéntrico en el que se incluyeron los resultados en más de 3.000 casos de resección de colon por cáncer, en 58 hospitales. Durante un periodo de un año, la dehiscencia anastomótica se diagnosticó en el 8,7% de los casos, con un índice de reintervención quirúrgica del 78,3% y una mortalidad del 15,2%8.
La importancia en aunar esfuerzos para mejorar estos resultados salta la vista cuando tenemos en cuenta el número de intervenciones quirúrgicas por cáncer de colon que se efectúan cada año en nuestro país. Especialmente, si realizamos la reflexión de que quizá la selección del paciente en algunos casos no fue adecuada para realizar una anastomosis, o no se tomaron medidas de prevención (todavía no adecuadamente evaluadas con ensayos clínicos) tales como reforzar la anastomosis colorrectal o realizar un estoma de protección para mitigar las consecuencias de su complicación, como ha sido propuesto por los investigadores del proyecto ANACO8.
Identificar y tratar las complicaciones en estos pacientes requiere en primer lugar la detección de qué pacientes se están complicando, la comunicación con el resto del equipo, la búsqueda de una opinión experta, así como la realización de un buen plan diagnóstico y de tratamiento. Es por ello por lo que el FTR se ha relacionado con la correcta realización del pase de visita en planta para detectar los problemas clínicos de los pacientes, la correcta toma de observaciones (las constantes) por el equipo de enfermería, su correcto registro en la historia clínica y la habilidad de reconocer los signos de deterioro clínico de los pacientes. Consecuentemente, existe un reciente interés en investigar clínicamente la utilidad de estandarizar el pase de visita en planta y en la utilidad de checklists específicos para el manejo de complicaciones postoperatorias en laboratorios de simulación clínica9.
También se están generalizando algunos cambios estructurales en los hospitales como la creación de unidades de pacientes postoperados o áreas de semicríticos10, en las cuales el pase de visita es realizado por un equipo multidisciplinario de cirujanos y anestesiólogos o especialistas en medicina intensiva, y donde el ratio de pacientes por enfermería ha mejorado. Precisamente este último dato se ha relacionado con el FTR11 y actualmente estaría en el ojo del huracán en nuestro sistema nacional de salud debido a la crisis económica12.
Muy recientemente se ha publicado la primera revisión sistemática de la literatura médica para analizar cuáles son los factores que podrían influir en el FTR en cirugía13. Este estudio ha revelado como elemento clave el factor humano, entendido como la capacidad que tienen los equipos médicos y de enfermería para identificar a los pacientes en peligro de complicaciones, su comunicación al resto del equipo y la puesta en marcha de medidas de soporte y de tratamiento de las complicaciones. El factor humano, como capacidad de comunicarse con el resto del equipo, cuya calidad ha sido estudiada en el quirófano, pero no en la planta14. Esta área parece, pues, que será un campo al cual deberíamos dedicar esfuerzos en investigación clínica.
Estas observaciones señalan que la habilidad para disminuir el FTR, es decir, la mortalidad asociada a las complicaciones en cirugía colorrectal o en otras especialidades, depende en gran parte de la realización de un buen pase de visita y de la capacidad humana de detectar y responder precozmente a los signos clínicos que muestran los pacientes cuando tienen alguna complicación, y no tanto de otros avances tales como el uso de nuevas técnicas de imagen. De hecho la dehiscencia de anastomosis colorrectal, la cual representa la complicación evitable con mayor mortalidad, requiere en muchos casos una gran dosis de sospecha clínica. Una vez más, la importancia del liderazgo y de la capacidad de trabajar en equipo es crucial. Por tanto, es el momento de dedicar tiempo al entrenamiento de esta parte de nuestra actividad clínica para asegurarnos de que la formación en este campo es la adecuada.
