Sr. Director:
Hemos leÃdo con gran interés el reciente editorial del Dr. Kehlet1 donde hace una valoración de las realidades y las dificultades de la llamada fast-track surgery. Por otra parte, la colecistectomÃa laparoscópica (CL) es hoy dÃa la técnica de elección para tratar las enfermedades de la vesÃcula biliar y paulatinamente se busca simplificar su sistema de forma que resulte más eficaz y más sencilla tanto para el paciente como para el cirujano2. Progresivamente aumenta el número de procedimientos que se realizan en régimen de cirugÃa mayor ambulatoria (CMA) buscando la eficiencia, pero sin dejar de lado la seguridad3,4. La CL no ha estado ajena a esto y asistimos a un incremento en las comunicaciones que muestran que puede incluirse esta cirugÃa mÃnimamente invasiva en la CMA o en corta estancia5. Por otra parte, se nos ofrece otra posibilidad dentro de esta lÃnea, como el fast-track, que engloba algo más que la anestesia-analgesia multimodal porque contempla un protocolo de actuación que arranca con una buena selección e información de los pacientes.
Después de haber seguido durante algún tiempo aplicando la CMA como pauta de actuación en la CL, hemos continuado por aplicar un modelo de fast-track y querÃamos valorar lo que nos ha aportado. Durante el año 2005 se realizaron 172 CL, por protocolo se pudo incluir como candidatos a CMA a 106 pacientes y realmente se completó en 58, lo que supone un 54,7%. Durante el año 2006 fueron 161 CL, de las que se incluyeron en fast-track 113, se completó en 76; por tanto, la resolución fue del 58,4%. Los resultados (edad, sexo, ASA, POSSUM, colelitiasis sintomática como indicación, tiempo anestésico, tiempo quirúrgico, dolor y vómitos postoperatorios, horas de estancia e ingresos no programados) fueron similares en ambos grupos. Las diferencias cuantitativas, por tanto, no son importantes evidentemente. Pero sà se han modificado ciertas pautas de actuación que pueden resultar útiles.
En cuanto al régimen de CMA (se excluye la corta estancia, se interviene al paciente por la mañana y abandona el hospital por la tarde), hemos seguido los protocolos que están ampliamente aceptados. Para desarrollar el fast-track contamos con la colaboración de la unidad de anestesiologÃa que participa de la selección de los pacientes y aplica protocolos estandarizados de prevención del dolor y de los vómitos postoperatorios en su procedimiento anestésico. Si era preciso, en recuperación, se administraban 2 g de metamizol iv o 4 mg de ondansetrón iv para tratar estas dos situaciones. El proceso se completaba en la sala de la unidad de CMA con una precoz sedestación, ingesta lÃquida a las 4 h, valoración de la recuperación según la escala de Aldrete modificada e Ãndice de alta postanestésica al domicilio. Eran motivo de ingreso: intervención prolongada y dificultosa, inestabilidad hemodinámica, dolor incontrolable, vómitos y la negativa del paciente al alta.
La actuación del cirujano se ha visto modificada en pequeños pero significativos matices, como: comenzar por una correcta selección de los pacientes según su clÃnica previa y escalas de colecistectomÃa potencialmente difÃcil, consentimiento informado especÃfico y aceptación del procedimiento, abordaje mediante 3 trócares y óptica de 5 mm preferentemente, técnica quirúrgica cuidadosa con hemostasia rigurosa y comprobación de la integridad de la vÃa biliar principal. Por último, la infiltración con anestesia local (ropivacaÃna) de los orificios de entrada. El cirujano también participa del seguimiento postoperatorio de una forma directa y es quien da el alta definitiva.
No hemos encontrado diferencias entre la aplicación de un protocolo de CMA y fast-track en lo que se refiere al número de pacientes que se puedan beneficiar de estos procedimientos, pero sà ha significado, tanto una como otra, un importante cambio en su manejo, expresado en términos de rigor y control en todos los pasos que se dan para la correcta resolución de una colecistectomÃa realizada por laparoscopia.
