La ingestión de cuerpos extraños es una consulta muy frecuente en urgencias de otorrinolaringología1,2, siendo las espinas de pescado los más frecuentes1,3–5. La creación de una fístula carotídeo-esofágica secundaria es extremadamente rara6, presentando una elevada mortalidad.
Presentamos el caso de una mujer de 69 años, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por sensación de cuerpo extraño a nivel faríngeo tras comer conejo. Se realizó exploración orofaríngea sin evidenciar cuerpo extraño y fue dada de alta con antiinflamatorios. Consultó cuatro días después en otro centro por hematemesis, melenas y lipotimia, con hipotensión arterial sin taquicardia. La analítica mostró hematocrito de 26% y leucocitosis. Ante la sospecha de hemorragia digestiva alta por AINES se realizó fibrogastroscopia observando coágulo y sangre fresca en cuerpo gástrico y fundus sin hemorragia activa. Posteriormente persistió hemodinámicamente inestable, con descenso del hematocrito hasta 23% asociado a hematemesis. Se inició transfusión de hemoderivados y se repitió la endoscopia hallando lesión esofágica bajo la boca de Killian, por cuerpo extraño enclavado que se extrajo parcialmente. Ante la inestabilidad y empeoramiento clínico, se realizó tomografía computarizada torácica que mostró perforación esofágica cérvico-torácica con afectación de partes blandas del mediastino superior y cervical bajo, sin mediastinitis (fig. 1). Presentó shock hipovolémico, requiriendo intubación orotraqueal y soporte vasoactivo, momento en el que se contactó con nuestro centro para su derivación.
A su llegada la paciente mantenía tensiones arteriales sistólicas de 128mmHg con taquicardia (100 lpm). Se decidió intervención quirúrgica urgente mediante cervicotomía lateral izquierda, hallando perforación a nivel de la cara postero-lateral derecha del esófago cervical bajo la boca de Killian (fig. 2) sin signos de mediastinitis. Se realizó sutura simple en dos planos y colocación de drenajes. Se practicó asimismo una gastrostomía de descarga y yeyunostomía de alimentación. Tras ser extubada y ya retirado el soporte vasoactivo, la paciente presentó al segundo día postoperatorio hemorragia súbita a través de la herida y drenaje cervical, con inestabilidad hemodinámica y descenso del hematocrito. Se reintervino mediante cervicotomía izquierda sin visualizar lesión en paquete vascular. Se practicó una cervicotomía contralateral que permitió localizar la hemorragia procedente de la arteria carótida derecha. Se suturó la arteria, si bien la paciente requirió politransfusión e incremento del soporte vasoactivo. Posteriormente se mantuvo estable, retirándose la sedación y el soporte vasoactivo, descartando secuelas neurológicas e iniciando nutrición enteral por yeyunostomía. Se realizó tránsito esofagogastroduodenal que no evidenció fugas, iniciando dieta oral. La paciente fue dada de alta al 18.° día postoperatorio. En el seguimiento ambulatorio se retiraron la gastrostomía y yeyunostomía, estando a día de hoy asintomática.
La consulta en urgencias de Otorrinolaringología por la ingestión de cuerpos extraños no es infrecuente1,2, sin embargo, el desarrollo de fístulas carotídeo-esofágicas es una complicación rara6, habiéndose descrito pocos casos en la literatura. La perforación de grandes vasos es secundaria a la perforación esofágica7, cuyas causas principales son yatrogénicas, traumática, espontánea, tumoral o debida a ingestión de cuerpo extraño. La mayoría de cuerpos extraños en adultos son espinas de pescado1,3–5, suponiendo hasta el 60%, y pudiendo causar complicaciones graves, como el pseudoaneurisma de carótida7 y aorta5.
Se ha descrito que los movimientos de los músculos y vísceras favorecen la migración del cuerpo extraño a través de las estructuras del cuello1,2. La penetración esofágica tras su ingesta accidental es especialmente inusual, con una incidencia entre el 1 y 4%5. Su migración puede desencadenar complicaciones como perforación esofágica, abscesos retrofaríngeos, complicaciones vasculares, e incluso, la muerte1,2,4,6. Se han publicado casos de fístula con tránsito a diferentes niveles: mediastino, glándula tiroidea, arteria carótida común2, vena yugular interna, retrofaríngeos, subcutáneo y piel8.
En nuestra paciente, el cuerpo extraño quedó alojado en el esófago durante cinco días, probablemente causando perforación del mismo y ulceración de la arteria carótida. La fístula carotídeo-esofágica se manifestó en forma de hematemesis, hemorragia digestiva alta y shock hipovolémico. La tríada de Chiari9 descrita para la fístula aorto-esofágica (dolor torácico, hemorragia digestiva alta centinela, y exsanguinación tras un breve periodo de tiempo) podría extrapolarse al caso presentado.
Hay que considerar la posibilidad de migración en aquellos casos con confirmación radiológica del cuerpo extraño y fibrogastroscopia negativa. Ante esta sospecha, la tomografía computarizada cervical y mediastínica es la prueba de elección, permitiéndonos descartar la presencia de abscesos y complicaciones vasculares8. La tomografía computarizada con contraste endovenoso4,5 y/o arteriografía6 pueden mostrar la presencia de extravasación de contraste hacia el tracto digestivo.
La intervención endoscópica urgente es obligada en caso de ingestión de un objeto punzante y para prevenir la aspiración cuando el cuerpo extraño produce una obstrucción10. En caso de sospecha de migración extradigestiva hacia estructuras vasculares cervicales es importante la exploración quirúrgica urgente con extracción del cuerpo extraño1,2,9,10 para evitar el riesgo de erosión de la arteria carótida, que causaría la hemorragia masiva, la formación de falsos aneurismas7 o fístulas arterio-venosas. Es posible que en nuestro caso se hubiera evitado la formación de la fístula arterio-esofágica habiendo identificado el cuerpo extraño el primer día que consultó.
Nos encontramos ante una complicación muy infrecuente, siendo imprescindible un alto índice de sospecha clínica para su diagnóstico y una actuación inmediata para evitar el riesgo de hemorragia masiva derivada de la fístula carotídeo-esofágica.
