La cirugía hepática laparoscópica (CHL) ha tardado en consolidarse como una opción técnica segura y factible1,2. La CHL se ha realizado tradicionalmente utilizando cinco trócares, aunque ciertas lesiones (pequeñas, periféricas) localizadas en segmentos favorables se pueden intervenir empleando menos trócares3,4. El empleo de tres trócares en CHL ha sido utilizado en un número reducido de pacientes5,6. Presentamos nuestra experiencia con esta técnica.
En el periodo 2008-2010, hemos efectuado 8 CHL por tres trócares. Nuestros criterios de inclusión fueron: lesiones sólidas en los segmentos II a VI y quísticas en cualquier segmento. En las sólidas hemos practicado resecciones hepáticas no anatómicas y en las quísticas fenestración laparoscópica y exéresis de la pared del quiste. La técnica se realiza con el paciente en decúbito supino, piernas abducidas, brazos extendidos en 90°, leve maniobra de anti-Trendelenburg y movilización lateral del paciente según la localización de la lesión. Tras la creación del neumoperitoneo y exploración de la cavidad abdominal (óptica de 30°), visualizamos la lesión hepática a tratar, colocamos dos trócares laterales al anterior, uno a la izquierda del paciente (12mm) para utilizar primordialmente el sellador de 5mm (Ligasure®) empleado para la transección hepática (fig. 1) o de la pared del quiste, y los instrumentos de mayor tamaño (grapadora-cortadora, ecógrafo laparoscópico…,) y uno de 5mm a la derecha para pinzas auxiliares. Se prepara la maniobra de Pringle en los casos de resección hepática. La pieza fue extraída mediante bolsa protectora ampliando el orificio umbilical si era necesario. Los pacientes iniciaron tolerancia oral y deambulación precoz a las 6h de la intervención.
Hemos intervenido 8 pacientes (4 mujeres y 4 hombres) que presentaban 9 lesiones hepáticas (cinco sólidas y cuatro quísticas). La edad media fue 67 años (rango: 39-82 años). El tamaño medio de los tumores sólidos fue 27mm (rango: 11-43mm) y de los quistes 82mm (rango: 27-130mm). La localización de las lesiones y el diagnóstico preoperatorio figuran en la tabla 1. Uno de los pacientes presentaba colelitiasis y un quiste simple pequeño (27mm) que contactaba con la vesícula biliar, lo fenestramos ya que no era factible efectuar la colecistectomía sin tratar el quiste. La maniobra de Pringle no se empleó en ningún paciente. Se comprobó histológicamente el margen en los pacientes tumorales de forma intraoperatoria. Las pérdidas sanguíneas fueron 32 cc (rango: 10-80 cc). Se dejó drenaje en 3 pacientes. El peso medio de las lesiones sólidas fue 36g (rango: 17-68 g). El diagnóstico histológico definitivo figura en la tabla 1. No hubo morbilidad. La estancia media fue de 2,1 días (rango: 1-3 días).
Características de los pacientes
| Edad (años) | Sexo | Clínica | Diagnóstico preoperatorio | Tamaño (mm) | Localización | Peso (g) | Tamaño pieza (cm) | Anatomía patológica | Estancia (días) | |
| 1 | 68 | Varón | Dolor epigástrico | AML | 43 | Segmento II/III | 68 | 9×4×3 | AML | 2 |
| 2 | 39 | Mujer | Asintomática | AML | 35 | Segmento IVB | 43 | 4×3×1,5 | Adenoma | 2 |
| 3 | 62 | Mujer | Asintomática | MTX | 15 | Segmento III | 12 | 4,5×2,5×1,8 | Metástasis | 2 |
| 4 | 81 | Varón | Asintomático | QS | 27 | Segmento V | Quiste simple | 1 | ||
| 5 | 82 | Mujer | Dolor abdominal intenso | QS | 75 | Segmento IVA-VIII | Quiste simple | 2 | ||
| 6 | 67 | Varón | Asintomático | MTX | 11 | Segmento V-VIII | 17 | 4,5×3,5×1,7 | Metástasis | 2 |
| 7 | 55 | Mujer | Dolor abdominal intenso | QS/QS | 13096 | Segmento IVA-VIIISegmento VI | Quiste simpleQuiste simple | 3 | ||
| 8 | 80 | varón | Asintomático | MTX | 30 | Segmento II/III | 49 | 6×4×3 | Metástasis | 3 |
AML: Angiomiolipomaangiomiolipoma; MTX: Metástasismetástasis; QS: quiste simple; TAM: tamaño.
La CHL se ha consolidado como una técnica segura y factible1,7,8. Algunos procedimientos como la seccionectomía lateral izquierda laparoscópica se considera un gold standard9. La CHL habitualmente se realiza mediante cinco trócares, aunque puede realizarse con cuatro1. Probablemente se hayan realizado cirugías por tres trócares pero la bibliografía sobre este tema es reducida y solo hemos encontrado dos referencias sobre esta variante técnica5,6.
Los teóricos beneficios de reducir el número de puertos o su tamaño son: disminución del dolor postoperatorio, recuperación más rápida, menor requerimiento de analgesia y mejoría estética, pero no pueden acompañarse de disminución en la seguridad3,4,10. Los metaanálisis realizados comparando la colecistectomía laparoscópica clásica con la realizada por minipuertos o tres trócares no demuestran beneficios clínicos evidentes4,10. No hay experiencias publicadas de CHL realizadas totalmente por minipuertos.
Hay solo dos series de CHL realizadas por 3 puertos. Toyama et al. describen una serie de 9 pacientes con tumores pequeños (media 3,1cm), situados superficialmente y con localizaciones variadas (segmentos 2 al 6 y 8)5. Los trócares se colocaron en epigastrio, ombligo y flanco derecho5. Su conclusión es que los tumores inferiores a 3cm localizados superficialmente en segmentos favorables pueden ser resecados por 3 trócares5. Gamblin et al. presentan una serie de 51 pacientes con quistes hepáticos. El 58% de los pacientes son tratados mediante laparoscopia, la mayoría (no especifican el dato) mediante 3 trócares (2 de 12mm y uno de 5mm)6.
En nuestra serie, las lesiones sólidas eran pequeñas, cuatro de ellas menores de 3cm y periféricas. Los quistes y una lesión sólida estaban localizados en segmentos no favorables para CHL. La cirugía realizada no difirió de la que hubiéramos realizado con más trócares o por laparotomía, y no asumimos ningún riesgo extra. Probablemente las resecciones efectuadas no hubieran requerido preparar la maniobra de Pringle, pero fue efectuada como medida de seguridad. No hubo morbilidad, la estancia fue corta y los requerimientos analgésicos reducidos sin poder atribuir estos datos exclusivamente al uso de tres trócares.
Las opciones futuras que pueden sustituir la CHL realizada con trócares convencionales son la cirugía laparoscópica por incisión única (SILS) y la cirugía por orificios naturales (NOTES)7–9. Solo hay 9 CHL mediante SILS publicadas7–9. Las conclusiones obtenidas son que la CHL por SILS es compleja, no siempre factible, y ocasionalmente requiere utilizar puertos adicionales7–9. El NOTES asistido con algún trócar extra ha sido empleado en 3 ocasiones10. El aparataje para NOTES para CHL es limitado, y solo la creación de material específico permitirá desarrollar esta técnica10.
Como conclusión, consideramos que la CHL realizada mediante tres trócares es factible y segura para efectuar fenestraciones laparoscópicas localizadas en cualquier segmento, y resecciones menores en segmentos favorables. Debemos siempre valorar las condiciones del paciente (anatomía, obesidad) y añadir trócares extra si los necesitamos. Tiene las ventajas de no precisar aparataje específico, ni requerir curva de aprendizaje adicional, y unos costes económicos inferiores al SILS y NOTES.
