Sr. Director:
Las fístulas postoperatorias del tramo digestivo, principalmente el alto, son de difícil solución. Se debe intentar preferentemente el cierre con tratamiento conservador para no añadir más morbilidad y iatrogenia, así como la posibilidad de recidiva1.
En este caso, tras mantener nutrición parenteral total (NPT) y tratamiento médico con somatostatina más aspiración continua del estómago y no disminuir el débito de la fístula, se decidió usar concentrado proteico adhesivo humano liofilizado (Tissucol).
Se trataba de una enferma de 51 años de edad a la que se había realizado corrección quirúrgica de hernia hiatal por vía laparoscópica dos años antes en otro centro. Acudió a consultas externas de nuestro servicio por padecer clínica compatible con recidiva de la hernia de hiato con reflujo gastroesofágico considerable. Las exploraciones efectuadas confirmaron que se trataba de una hernia de hiato gigante por deslizamiento, con reflujo. Se propuso intervención quirúrgica, practicándosele laparotomía doble subcostal. En el acto operatorio se consiguió identificar el fundus y parte del cuerpo gástrico, de consistencia débil. No podemos precisar el tipo de intervención efectuada anteriormente. Se realizó (tras laboriosa disección de la región hiatal por adherencias) funduplicatura Nissen II.
El postoperatorio inmediato transcurrió con normalidad. A los cuatro días de la intervención, la enferma presentó un cuadro séptico que obligó a practicar laparotomía de urgencia, apreciándose una perforación en uno de los puntos de la funduplicatura, lo que obligó a desmontar la misma y al cierre del orificio causante del cuadro.
Se mantuvo a la enferma con NPT, apareciendo posteriormente una fístula en el hipocondrio izquierdo con un débito mantenido que no cedió con tratamiento médico con somatostatina y NPT. Se practicó fistulografía mediante fluoroscopia, planteándose si el tratamiento debía ser quirúrgico o conservador. Dado que la enferma no aceptó más intervenciones quirúrgicas, se decidió sellado de la fístula con Tissucol. Usamos la presentación de 5 cm3 y un catéter de doble vía de subclavia. Se consiguió el sellado inmediato de la fístula, no apreciándose débito alguno en los días siguientes y manteniéndose desde 1995 sin evidencia de recidiva de la misma. La enferma es tratada con omeprazol para su reflujo, sin presentar actualmente clínica de esofagitis.
La mayor parte de las fístulas son postoperatorias y provocan largas estancias hospitalarias con el consiguiente gasto y la afectación psíquica del paciente.
Siempre se plantea la duda de si recurrir al tratamiento quirúrgico o conservador.
En las fístulas digestivas bajas, el tratamiento conservador mediante NPT y somatostatina suele ser de gran eficacia, consiguiendo frecuentemente el cierre de las mismas2-5.
La NPT es aconsejable en el tratamiento de todas las fístulas enterocutáneas tanto altas como bajas, así como la utilización de somatostatina2,4.
En nuestro caso, creemos que el haberse presentado una fístula desde uno de los puntos de la funduplicatura se relaciona con el hecho de tratarse de una enferma reintervenida, malnutrida (por su situación socioeconómica), sobre unos tejidos alterados macroscópicamente (como se apuntó en el comienzo) probablemente por desvascularización relacionada con la cirugía previa.
Se indica esta opción terapéutica como una posibilidad libre de riesgos y con resultados positivos como se demuestra en nuestro caso y en otros de la bibliografía6.
