La investigación es el camino que debe recorrer el científico para comprender la realidad natural. Su metodología, en medicina, es idéntica a la de cualquier disciplina científica. Lo que le imprime carácter es el sector de la realidad natural que debe conocer y comprender que, en el caso de la medicina, es el hombre enfermo. Dentro de la investigación médica, resulta cada día más difícil separar entre investigación básica y clínica, ya que el progreso clínico requiere, en la mayoría de los casos, la colaboración de estudios básicos (inmunología, genética, etc.). La investigación clínica podría definirse como la investigación que sobre el hombre enfermo realiza el clínico y, como indica la etimología del término (clinos: cama), debe quedar claro que nace de la cabecera del enfermo y termina también junto al paciente, aunque entre el principio y el final haya viajado por centros de experimentación animal o laboratorios de investigación básica.
Necesidad de una formación específica en investigación durante el período MIR
El sistema MIR tiene como objetivo fundamental formar especialistas con un nivel de conocimientos, habilidades y actitudes sobre el contenido de la especialidad adecuado y suficiente para el ejercicio profesional. Sin embargo, este contenido está en evolución continua, lo que significa que algunas prácticas profesionales que hoy día se consideran idóneas podrían ser catalogadas de inadecuadas en un futuro próximo. El especialista formado debe conocer esta situación y disponer de los mecanismos necesarios para su formación continuada. En este proceso, es fundamental la actitud del profesional respecto al progreso científico y en este sentido podríamos distinguir dos situaciones:
1. Profesionales que en su período formativo no recibieron formación adecuada sobre el método científico y sobre las posibilidades de investigación clínica. En general, se formaron en servicios en los que la producción científica es escasa, y suelen concebir el contenido de la especialidad como una "foto fija", desarrollando su actividad profesional con una calidad que no entramos a valorar, pero con una actitud ante el progreso científico que les hace caer con facilidad en dos actitudes viciosas: a) el inmovilismo, entendido como la negativa a aceptar cualquier modificación sobre los esquemas que aprendió en su etapa de MIR, y b) el esnobismo, entendido como la aceptación sin críticas de cualquier innovación científica.
2. Profesionales que recibieron formación adecuada sobre el método científico, que conocen la investigación clínica y formaron parte de grupos activos en cuanto a producción científica. En general, estos profesionales están mejor preparados para el reto de la formación continuada ya que, ante la avalancha de información científica, están mejor capacitados para distinguir el grano de la paja y no caer en las dos actitudes viciosas señaladas anteriormente.
Es evidente que hemos caricaturizado la realidad y que una buena parte de los condicionantes de esta actitud depende de factores personales, independientes de la formación recibida. Pero se puede afirmar que el sistema formativo es otro factor importante.
Por otra parte, cuando un médico está familiarizado con el método científico puede contribuir al progreso de la ciencia médica desde su puesto de trabajo, sea cual fuere éste. Los puntos de partida para la investigación, con frecuencia, nacen de observaciones realizadas por médicos que, además de hacer cosas, "piensan" en lo que están haciendo. Contribuir al progreso científico no es patrimonio exclusivo de ninguna profesión, ni de ninguna raza o pueblo, aunque pudiera parecerlo. Como afirmaba Cajal, "gran estímulo para los jóvenes es el saber que el tajo es inagotable y que todos pueden, si lo desean firmemente, transmitir su nombre a la posteridad. A todos cuantos embelesa el hechizo de lo infinitamente pequeño, aguardan en el seno de los seres vivos millones de células palpitantes que sólo exigen, para entregar su secreto, una inteligencia lúcida y obstinada que las contemple, las admire y las comprenda".
Como vemos, estos dos argumentos, una mejor preparación para la formación continuada y la posibilidad real de contribuir al progreso científico, son más que suficientes para justificar la necesidad de que el MIR durante su período formativo reciba un adiestramiento adecuado en la metodología de la investigación. No hay que olvidar que es la investigación lo que da dimensión científica a la clínica médica, asegurando su continuo progreso y creemos, sinceramente, que cuando un médico realiza actividad investigadora, mejora extraordinariamente la calidad de su labor asistencial, al ejercer una medicina basada en la evidencia (MBE).
Cómo y cuándo debe realizar el MIR su formación en investigación
En nuestra opinión, no es adecuado separar dos categorías de médicos: los que investigan y no ven enfermos y los que se dedican a ver enfermos pero no investigan. En este sentido, consideramos inapropiado que la formación de un médico en investigación deba basarse en la rotación del MIR durante un período largo (un año) por un centro, laboratorio o instalaciones dedicadas a la investigación básica, permaneciendo durante este tiempo alejado de la práctica clínica. Este procedimiento, además de fomentar la separación entre médicos clínicos e investigadores, exigiría prorrogar un año el período de residencia, lo que nos parece un objetivo importante pero no para dedicarlo exclusivamente a estas tareas, sino para profundizar en la formación en alguna de las áreas de capacitación específica que se están desarrollando en el marco de nuestra especialidad (coloproctología, cirugía endocrina, cirugía hepatobiliopancreática, etc.). No somos partidarios de que el residente haga un año de investigación alejado de la clínica y 4-5 años de clínica alejado de la investigación. Parece más apropiado que se familiarice con lo que representa la investigación clínica desde el inicio de su formación para, a continuación, vivir día a día la práctica clínica con una mentalidad investigadora. Éste es un proceso educacional que debe adquirirse en el quehacer cotidiano y que exige trabajar en un ambiente profesional que sea ejemplar en este sentido. Se trata de exigir una producción científica contrastada como una condición básica para acreditar las unidades docentes. De esta forma, el residente, al entrar a formar parte de estos grupos de trabajo, irá adquiriendo una mentalidad investigadora y aprenderá a ver motivos de investigación en la clínica diaria donde otros sólo ven rutina. Descubrirá que no existen verdades absolutas o dogmas. Se familiarizará con las búsquedas bibliográficas, con el diseño de estudios prospectivos, con la utilización del método estadístico, etc. Es importante que aprenda a distinguir lo que debe de lo que no debe ser publicado. Si tiene algo nuevo que decir, hay que saber decirlo y si no tiene nada nuevo que decir, hay que aprender a callar. Debe ser educado en la redacción de un trabajo científico en sus distintas variedades: notas clínicas, trabajos de revisión, estudios prospectivos, trabajos de investigación, revisiones, cartas al editor, etc. Como se comprende fácilmente, esta formación es un proceso continuo que debe extenderse desde el primero hasta el último día del período de residencia y que exige encontrarse en un medio adecuado. Una vez asegurada la estancia del residente en un servicio debidamente acreditado sería conveniente incluir en su formación la rotación obligada durante períodos cortos (2-3 meses) por otros servicios de la misma especialidad, nacionales o extranjeros, con una actividad contrastada en investigación clínica, lo que les permitiría ampliar sus horizontes a este respecto. También podría ser útil, en este sentido, planificar alguna estancia en instalaciones experimentales o centros de investigación básica, en los que el residente debe aprender que, con frecuencia, los problemas que surgen en la cabecera del enfermo requieren para su solución modificar la realidad natural en centros de experimentación animal o utilizar técnicas de laboratorio muy sofisticadas ubicadas en otros departamentos del hospital o en centros de investigación básica. De esta forma, conocerá lo que es el trabajo en equipo, colaborando estrechamente con otros especialistas (patólogos, inmunólogos, bioquímicos, etc.), aunque sin olvidar nunca que el punto de partida y el final de la investigación clínica están en la cabecera del enfermo.
Dada la situación actual en nuestro país, nuestras propuestas concretas serían las siguientes:
1. Todos los residentes deberían recibir en los primeros meses de su formación un curso o seminario sobre la metodología de la investigación clínica que incluyera necesariamente información sobre los siguientes aspectos:
a) Importancia de la investigación en la formación del médico:
Desarrollo de una actitud crítica ante la avalancha de información científica.
Estímulos para un pensamiento creativo que trascienda la labor simplemente rutinaria.
b) Metodología de la investigación científica:
La investigación científica debe realizarse con una metodología escrupulosa si queremos llevarla a buen fin y evitar errores, aunque debe quedar claro que el método es una condición necesaria para el desarrollo de una investigación, pero no suficiente. Hacen falta ideas. Éstas son como el grano o simiente que se siembra y el método es el suelo que debe permitir su desarrollo. Vamos a describirlo someramente. En la realización de una investigación pueden separarse cinco fases:
Elección del problema a investigar. Es fundamental poseer una información completa sobre el estado actual de la cuestión, con el fin de evitar repeticiones inútiles, para lo cual hace falta una revisión sistemática de las publicaciones previas (análisis primario, análisis secundario, metaanálisis).
Planificación de la investigación. Supone establecer una jerarquía entre las cuestiones a resolver, de acuerdo con la hipótesis inicial. Debe ser susceptible de modificaciones según el curso de los acontecimientos.
Recogida de datos de la realidad que es objeto de la investigación. Puede hacerse sin modificar la realidad natural (observación) o modificándola (experimentación). En este proceso, son cuestiones esenciales, desde el punto de vista metodológico, las siguientes: correcto funcionamiento del aparataje utilizado y dominio técnico del mismo; conseguir que los datos sean medibles dándoles una expresión matemática; posibilidad de que los datos sean recogidos por otro investigador en situación análoga (intersubjetividad), y eliminar en lo posible la intervención del factor humano, para lo cual, entre otras cosas, hay que aislar los datos de la hipótesis que fue punto de partida de la investigación.
Tratamiento estadístico de los datos. Los datos deben ser medidos, ordenados y tratados por los métodos habituales en estadística, con el fin de estudiar su significación.
Interpretación de los resultados. Requiere un proceso de elaboración mental (síntesis inductiva) que tiene por objeto comprobar si los datos obtenidos apoyan la hipótesis inicial o la rebaten, dando paso a nuevas hipótesis que exigirán para su verificación de nuevas investigaciones.
c) Diseño de estudios clínicos prospectivos, en especial sus aspectos éticos.
d) Cómo se comunican los resultados de un trabajo de investigación:
Elección de la revista y/o la reunión científica apropiadas.
Estructura: Resumen, Objetivos, Pacientes y Métodos, Resultados, Discusión.
e) Cómo se prepara y se presenta un proyecto de investigación, etc.
2. En el futuro, las unidades que soliciten acreditación docente deberán demostrar actividad investigadora, con un nivel de producción científica suficientemente contrastado. Mientras tanto, hay que asegurar que todos los residentes efectúan rotaciones por unidades en las que la investigación clínica sea una realidad cotidiana.
3. La dedicación durante todo un año a tareas de investigación en centros de experimentación animal o laboratorios de investigación básica no asegura que el residente adquiera una actitud investigadora en la práctica clínica diaria. No obstante, es indudable que si el residente ya adquirió en su servicio el hábito investigador, las rotaciones por estos centros son de gran utilidad. No hay que olvidar que es precisamente el médico el que debe tender un puente entre la cabecera del enfermo y la investigación básica.
