Mujer de 67 años con antecedentes de artrosis de rodilla que ingresó en nuestro centro para estudio de cuadro clínico de semanas de evolución consistente en dificultad para la deambulación, disestesias en ambas extremidades inferiores y algias a nivel de la columna dorsal. Se llevó a cabo una tomografía axial computarizada (TAC) y una resonancia magnética (RM) que mostró una lesión de 39 × 38mm bien definida en forma de reloj de arena y localizada a nivel de mediastino postero-superior derecho. Dicha lesión se extendía hacia la columna dorsal a través de los orificios de conjunción vertebrales de T3 y T4, ocupando la parte derecha del espacio epidural (fig. 1). Valorado el caso, se decidió llevar a cabo un abordaje quirúrgico combinado, resecando inicialmente la porción epidural de la tumoración y, a continuación, la parte mediastínica. Con la paciente bajo anestesia general e intubación selectiva bronquial, se posicionó en decúbito lateral izquierdo; el equipo de Neurocirugía llevó a cabo una laminectomía a nivel de T3-T4 resecando la porción epidural del tumor. A continuación, el equipo de Cirugía Torácica, con el parénquima pulmonar derecho colapsado, realizó una videotoracoscopia por 3 puertas de entrada visualizando a nivel de mediastino postero-superior una lesión de aspecto rojizo, bien circunscrita y firmemente anclada al espacio paravertebral (fig. 2a). Dicha lesión sangraba con facilidad a la manipulación con el endoinstrumental, por lo que se realizó una minitoracotomía anterior de asistencia para liberar la masa con seguridad. Una vez libre del tumor fue posible observar un orificio de comunicación del mediastino posterior con el espacio epidural creado por el crecimiento tumoral. Al estudio anatomopatológico, la porción epidural del tumor medía 13 × 1mm y la porción mediastínica estaba encapsulada y medía 35 × 2 × 25mm. La tumoración fue compatible con un hemangioma cavernoso (fig. 2b). El curso postoperatorio de la paciente fue correcto, mejorando de los síntomas del ingreso.
Los hemangiomas mediastínicos son tumores extremadamente raros con una incidencia inferior al 0,5% de todos los tumores mediastínicos. Se consideran anomalías del desarrollo vascular más que verdaderas neoplasias, y raramente malignizan. Casi el 50% de los pacientes con hemangiomas mediastínicos son asintomáticos y la mayoría no precisan tratamiento; algunos pocos casos de gran tamaño precisan exéresis quirúrgica por afectar a órganos adyacentes. Los síntomas más comunes y provocados por compresión pulmonar son la tos, el dolor torácico y la disnea. El presente caso es excepcional por diversos motivos. Son extremadamente raros los casos de hemangiomas cavernosos mediastínicos publicados1 y ninguno (que sepamos) invadiendo el espacio epidural, siendo preciso para su tratamiento un abordaje quirúrgico combinado.
Radiológicamente, los hemangiomas mediastínicos aparecen como masas lobuladas bien definidas en la radiografía de tórax o la TAC. En el 10% de casos se asocian a la aparición de flebolitos propios de su naturaleza vascular2. La TAC es muy útil a la hora de evaluar la extensión de la lesión y la afectación de estructuras adyacentes. La angiografía raramente halla signos sugestivos del origen vascular de la lesión. La prueba prínceps es la RM; los hemangiomas mediastínicos aparecen como lesiones ligeramente hiperintensas, y muestran intensidades heterogéneas en T1 y elevada intensidad en T2. Estos hallazgos son muy sugestivos del origen vascular del tumor. En la tomografía por emisión de positrones (PET) muestran una captación moderada de FDG3. La confirmación histológica del diagnóstico de hemangioma mediastínico es importante porque la observación es el tratamiento de elección de las lesiones asintomáticas debido a la posibilidad de resolución espontánea. Sin embargo, la progresión del tumor debería observarse ya que existen 2 variedades histológicas de hemangiomas mediastínicos: capilares y cavernosos. Ambas variantes muestran patrones distintos de crecimiento4. A diferencia de los capilares, los hemangiomas cavernosos mediastínicos no mejoran espontáneamente. El problema es que es muy difícil llevar a cabo un diagnóstico histológico de estos tumores por métodos no invasivos. El método de diagnóstico y de tratamiento de elección es la resección completa del tumor. La hemorragia es el principal factor de riesgo en la exéresis quirúrgica de estos tumores. En los casos en los que una resección radical no es factible, la radioterapia se ha empleado como tratamiento alternativo5.
