Con el objetivo de reducir aún más si cabe la agresión quirúrgica de la pared abdominal en cirugía laparoscópica (CL) se han desarrollado diferentes estrategias: miniinstrumentos, cirugía por orificios naturales, pura o híbrida, etc. En esta línea, numerosos grupos han optado por la CL a través de una incisión única (single incision laparoscopic surgery [SILS]). Este abordaje se inició con éxito en la colecistectomía y en la apendicectomía1,2 y ya ha comenzado a emplearse en áreas como la obesidad mórbida, la patología esplénica3 y la cirugía colorrectal4,5,6.
La hemicolectomía derecha laparoscópica (HDL) requiere siempre una incisión para la extracción de la pieza quirúrgica, lo que incluso puede permitir realizar la anastomosis ileocolónica extracorpórea. En esta situación, la cirugía SILS aparece como una prometedora alternativa técnica al evitar los trocares accesorios.
El objetivo de este trabajo es describir la técnica quirúrgica de la HDL por puerto único-SILS en el tratamiento del cáncer de colon, las dificultades que representa para el equipo quirúrgico y exponer sus resultados preliminares.
Entre diciembre 2009 y junio 2010, se han practicado 5 hemicolectomías derechas por cáncer colorrectal mediante abordaje laparoscópico a través de una única incisión con un dispositivo multipuerto (SILS-Port®, Covidien) y sin otros trocares de apoyo ni puntos de tracción. Se trata de pacientes consecutivos y no seleccionados, cuyos datos clínicos reseñables se recogen en la tabla 1.
Datos clínicos de los pacientes de la serie.
| Paciente | Sexo | Edad | ASA | IMC kg/m2 | Cirugía previa | Tamaño tumor (cm)a | Localización | Tiempo (minutos) | Incisión (cm) | EVA 24 h | Estancia (días) | Ganglios resecados | AP | Satisfacción (0-10) |
| 1 | Mujer | 74 | II | 29 | No | 4 | Ciego | 150 | 4 | 4 | 6 | 24 | T2N2 | 10 |
| 2 | Mujer | 73 | II | 33 | Histerectomía abdominal | 2 | Ciego | 160 | 3,5 | 2 | 3 | 14 | T1N0 | 8 |
| 3 | Varón | 73 | II | 25 | No | 6 | Ángulo hepático | 135 | 6 | 2 | 4 | 28 | T3N0 | 9 |
| 4 | Varón | 83 | III | 26 | No | 7 | Colon ascendente | 180 | 6 | 3 | 16 | 24 | T3N0 | 8 |
| 5 | Varón | 72 | II | 28 | No | 3 | Colon ascendente | 145 | 4,5 | 5 | 10 | 32 | T3N0 | 9 |
Paciente colocado en decúbito supino; cirujano y ayudante en el lado izquierdo (fig. 1a). Se realiza una incisión transumbilical de 3cm y se coloca el dispositivo multipuerto. Tras insertar los tres trocares (todos de 5mm o bien uno de 12mm y 2 de 5mm) se establece el neumoperitoneo a una presión de 12 mmHg. El puerto único impone limitación de movimientos y hace que los instrumentos y la óptica colisionen entre sí frecuentemente (fig. 1b). Ello exige una máxima coordinación entre cirujano y ayudante. Es aconsejable emplear una óptica de 30° (preferentemente de 5mm) o una de mango/punta deflectante si se dispone de ella. Para trabajar y reducir el choque de instrumentos, empleamos una pinza articulada (Roticulator Endo Grasp 5mm W/Spin Lock, Covidien, AutoSuture®) en la mano derecha para traccionar, y la mano izquierda trabaja con gancho, disector articulado (Roticulator Endo Dissect, Covidien, AutoSuture®), tijera o bien una selladora bipolar de 5mm (Ligasure®, Covidien, Autosuture®). La situación del puerto único y la anatomía vascular pueden requerir que la disección del pedículo deba hacerse con la mano izquierda (fig.1c,d).Con esta disposición no ha sido preciso cruzar las manos en ningún momento. Tras haber explorado la cavidad abdominal, se inicia la disección identificando y ligando los vasos colónicos derechos (ileocecoapendicular y cólica derecha) (fig. 1c). En este punto aparece una nueva dificultad: la carencia de contratracción en el momento de la disección. Es fundamental forzar al máximo la posición del paciente y traccionar cranealmente empleando la pinza de tracción próxima al lugar de disección. El empleo de puntos transmurales de tracción5 o de trocares accesorios puede solventar el problema, pero quizá en ese momento, ya no podríamos hablar de laparoscopia por incisión única pura, sino de una técnica híbrida.
Se progresa entonces de medial a lateral, tras identificar el duodeno. A continuación, se determinan los márgenes distal (a nivel de colon transverso) y proximal de la resección (en íleon terminal, a unos 10cm de la válvula ileocecal). Completada la liberación de la pieza quirúrgica, ésta se extrae a través de la propia incisión umbilical, que puede requerir ser ampliada en función del tamaño tumoral y de la anatomía del paciente. Siempre debe utilizarse un protector plástico de herida. En todos los casos se ha realizado una anastomosis mecánica latero-lateral extracorpórea, aunque otros autores recomiendan la anastomosis intracorpórea5 y la extracción posterior de la pieza. No hemos empleado drenaje en ningún caso.
En cuanto a resultados, si bien se trata de una serie reducida, no se produjeron complicaciones intraoperatorias. En 3 casos, el tamaño del tumor obligó a ampliar la herida. En el postoperatorio se observaron un seroma de herida, un cuadro de fiebre de probable origen abdominal resuelto mediante antibióticos, un cuadro de suboclusión mecánica precoz por adherencias y un cuadro de hemorragia de la anastomosis que requirió la revisión quirúrgica de ésta. Sólo este paciente (caso 5) requirió transfusión sanguínea.
La CL por incisión única del cáncer de colon es pues, factible y, si bien ésta es una serie corta de pacientes, creemos que se trata de una técnica segura. Si embargo, el hecho más importante a resaltar es que cumple todos los preceptos de la cirugía oncológica. La disección y el manejo intraoperatorio no difieren de un abordaje laparoscópico convencional, pero es evidente que se trata de un procedimiento técnicamente más demandante. Nuestro grupo se inició en SILS realizando colecistectomías y creemos que la curva de aprendizaje puede ser sencilla y rápida para cirujanos con experiencia en CL. Los tiempos quirúrgicos en estos pacientes así lo demuestran. Sin duda, la técnica será universal y reproducible.
No obstante, no parece haber diferencias apreciables con el postoperatorio de una HDL convencional. Entonces, ¿cuál es la ventaja potencial de este abordaje? Puede parecer que el beneficio es tan sólo cosmético y quizá sea así, pero en nuestra opinión, el desarrollo de la técnica y las mejoras del instrumental, cámara y óptica, podrían contribuir a reducir en el futuro la morbilidad asociada a la introducción de los trocares accesorios (hemorragia, dolor, eventraciones, etc.)5–8, así como a mejorar otros aspectos clínicos (reducción del dolor, del tiempo de recuperación, etc.). Se trata pues de un paso más en el progreso de la cirugía mínimamente invasiva, y con seguridad, no será el último.
En conclusión, la HDL puede realizarse a través de una incisión única (SILS) con criterios oncológicos, reduciendo así el trauma parietal y con resultados iniciales comparables a la HDL ya sistematizada. Sin embargo, determinar sus potenciales beneficios en términos clínicos requiere futuros estudios comparativos con la cirugía laparoscópica convencional.
