El doble trasplante reno-pancreático está adquiriendo una importancia creciente en la actualidad como tratamiento definitivo en pacientes con DM tipo 1 y nefropatía diabética terminal1. Las mejoras en la calidad del injerto y en la técnica del trasplante, el uso de tratamiento inmunosupresor más potente y la profilaxis frente infecciones que se han producido en los últimos años han reducido notablemente el número y la gravedad de complicaciones precoces y tardías. Sin embargo, algunas de ellas todavía presentan una elevada complejidad de tratamiento y conllevan gran morbimortalidad2,3.
Presentamos el caso de una mujer de 49 años con DM tipo 1 del mal control junto a nefropatía diabética terminal, que fue sometida en 2010 a trasplante renopancreático con drenaje entérico. Ninguna complicación fue reseñada durante el postoperatorio ni durante el seguimiento semestral con ecografía-Doppler. En 2015, se detectó una disfunción crónica de ambos injertos, con pruebas de imagen sin alteraciones. En 2020 presentó un rechazo crónico del injerto pancreático asociando una importante inflamación, desestructuración y necrosis glandular, que fue manejado conservadoramente. La paciente ingresó en diciembre del 2021 por episodio de rectorragia y síncope. A su llegada a Urgencias se encontraba estable hemodinámicamente, con hemoglobina similar a sus basales de 11,8g/dl. A las pocas horas de ingreso presentó una rectorragia con shock hemorrágico. Se inició resucitación hemodinámica con fluidoterapia intensiva y se consideró realizar una gastroscopia urgente para descartar hemorragia digestiva alta masiva. Sin embargo, ante la persistente inestabilidad hemodinámica a pesar del inicio de fármacos vasoactivos, se realizó una angio-TAC urgente (figura 1) que no objetivó el origen del sangrado, pero observó un marcado componente inflamatorio del injerto pancreático en la fosa ilíaca derecha. Ante la sospecha de complicación tardía del injerto pancreático, se practicó una laparotomía media urgente, que evidenció un plastrón inflamatorio involucrando al injerto pancreático e infiltrando el ciego y los vasos mesocólicos. Se realizó una hemicolectomía derecha ampliada con inclusión del injerto, que puso de manifiesto una lesión sangrante en la cara anterior de la arteria ilíaca común derecha, a nivel de la localización previa del injerto. Se llevó a cabo ligadura y posterior bypass femorofemoral, consiguiendo la hemostasia. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirmó la existencia de una perforación del tejido pancreático necrosado hacia el colon derecho con formación de un seudoaneurisma y fistulización aorto-entérica. La paciente evolucionó favorablemente tras la cirugía, pudiendo ser dada de alta.
Clásicamente se ha considerado que el trasplante de páncreas presenta una mayor tasa de complicaciones respecto a otros trasplantes de órgano sólido4. Por orden de frecuencia, encontramos la trombosis del injerto, seguida de pancreatitis aguda, rechazo agudo, crónico y formación de fístulas pancreáticas5. La fístula arterioentérica consiste en la comunicación incidental de un vaso sanguíneo y el intestino. Se puede presentar como anemia crónica, hemorragia digestiva alta, baja o shock hemorrágico6. Los injertos pancreáticos resultan especialmente susceptibles a dicha complicación debido al daño enzimático crónico del fluido pancreático sobre la anastomosis. Ello, añadido a la existencia de factores de riesgo, como el drenaje intestinal del injerto pancreático en lugar de hacia la vejiga urinaria (como nuestra paciente), las infecciones perioperatorias o la existencia de malformaciones arteriovenosas, tienen como resultado final la formación de fístulas que comunican arterias del injerto pancreático con el tracto gastrointestinal4.
En su diagnóstico resulta fundamental la sospecha clínica inicial7. Las endoscopias digestivas pueden resultar de utilidad para descartar otras causas de sangrado, aunque se encuentran limitadas en caso de inestabilidad hemodinámica o sangrado abundante que impida la visualización8. La angio-TAC permite detectar extravasación de contraste a la luz intestinal, si bien requiere un sagrado de elevada cuantía que no siempre se observa. La arteriografía permite detectar el punto exacto de sangrado para llevar a cabo un tratamiento definitivo mediante embolización o quirúrgico, que es el tratamiento definitivo5. Por tanto, la hemorragia digestiva secundaria a la formación de una fístula arterioentérica en el contexto del trasplante pancreático es una complicación de baja frecuencia pero elevada mortalidad y complejidad diagnóstico-terapéutica. Por ello resulta fundamental intentar prevenirla, para lo que se podría plantear un seguimiento radiológico sistemático en pacientes con factores de riesgo establecidos.
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