Introducción
El carcinoma hepatocelular (CHC) es un cáncer muy frecuente y con una gran variabilidad geográfica1-5. En la mayoría de los pacientes (90-95%), el CHC se asocia a cirrosis hepática2,5,6, y es muy infrecuente su aparición sin que exista una enfermedad hepática crónica concomitante7-9. Presentamos a 4 pacientes con CHC en hígado no cirrótico (HNC), variante no fibrolamelar, sin infección viral o enolismo acompañante, intervenidos en el período 1999-2004. Se debaten las diferencias etiológicas, terapéuticas y pronósticas de este tipo de CHC.
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 70 años, con antecedentes personales de colitis ulcerosa de 20 años de evolución, tratada con 5 ASA y corticoides, sin colangitis esclerosante primaria. En un control, el paciente refiere dolor en hipocondrio derecho por lo que se le realiza una ecografía y una tomografía computarizada (TC) abdominal en la que se aprecia una tumoración de 11 x 14 cm que afecta a todo el hemihígado izquierdo, y parcialmente al segmento V, con el resto del parénquima normal. Se efectúa una analítica que presentó: bilirrubina total (BT): 0,9 mg/dl; gamma glutamiltranspeptidasa (GGT): 157 U/l; aspartato aminotransferasa (AST): 56 U/l; alanino aminotransferasa (ALT): 56 U/l; fosfatasa alcalina: 96 U/l, y 235.000 plaquetas. El resto de los parámetros los analíticos son normales. La alfafetoproteína era de 6,15 ng/ml (normal: 0-10). La serología frente a los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), y el estudio genético de hemocromatosis fueron negativos; el paciente no consumía alcohol. Se practicó una hepatectomía izquierda que incluyó parte del segmento V. El tumor era un hepatocarcinoma moderadamente diferenciado circundado por tejido hepático sin alteraciones. No existía invasión vascular microscópica o satelitosis. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. El paciente permanece asintomático y sin signos de recidiva 19 meses después.
Caso 2
Varón de 50 años sin antecedentes personales reseñables. Consulta por dolor en el hipocondrio derecho. La analítica hepática, la alfaproteína, el estudio virológico y de hemocromatosis fueron normales. En la ecografía y TC abdominal se observa una gran lesión de 18 cm que ocupa prácticamente todo el hemihígado derecho. Se realizó una hepatectomía derecha reglada. El estudio histológico fue informado como hepatocarcinoma moderamente diferenciado con parénquima hepático circundante normal. Existía invasión vascular sin satelitosis. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. El paciente está vivo y sin recidiva a los 22 meses de la intervención.
Caso 3
Mujer de 28 años, con retraso mental, situs inversus totalis tipo I y síndrome de poliesplenia. Consulta por plenitud posprandial y dolor en hipocondrio izquierdo. En la analítica destaca: GOT: 182 U/l y GPT: 175 UI/l. El resto de los parámetros hepáticos, el estudio de coagulación, la alfaproteína, el estudio virológico y de hemocromatosis fueron normales. La ecografía, la TC abdominal y la angiorresonacia magnética detectaron una gran lesión hepática de 25 cm, que ocupa el 85% del hígado con un mínimo remanente sano, y una ausencia completa de vena cava inferior y la porta sustituida por pequeñas ramas. Se realiza una punción, que es informada como hepatocarcinoma no fibrolamelar. Ante el riesgo quirúrgico por las anomalías vasculares y el escaso remanente hepático se decidió no realizar intervención quirúrgica. Falleció a los 8 meses.
Caso 4
Varón de 78 años, con dolor y sensación de masa en hipocondrio derecho, ASA III. En la exploración presentó hepatomegalia dolorosa a expensas de lóbulo derecho. Presentaba antecedentes personales de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes insulinodependiente y bronquitis crónica. Los resultados de la analítica fueron fosfatasa alcalina 134 U/l, y el resto de los parámetros hepáticos, las serologías virales, y el test de hemocromatosis, negativos; alfafetoproteína: 2,38 ng/ml; CEA: 1,97 ng/ml, y CA19.9: 19,51 U/ml. La TC y la resonancia magnética mostraron una gran masa hepática heterogénea de 13 x 7 cm, muy vascularizada y necrótica, que desplazaba la vena cava inferior y la porta derecha sin infiltrarlas, englobando la vena suprahepática derecha. La punción-aspiración con aguja fina evidenció un hepatocarcinoma. En la laparotomía observamos una gran tumoración hepática elástica que ocupaba los segmentos 6-7-8-1, de 15 x 10 x 10 cm, y un nódulo en el segmento IVb. El hígado, no cirrótico, era algo esteatósico, con un lóbulo izquierdo volumétricamente normal. Se practicó una hepatectomía derecha reglada y una subsegmentectomía del segmento IVb. La maniobra de Pringle fue inferior a 30 min. El estudio histológico del tumor principal fue hepatocarcinoma moderamente diferenciado, y el del nódulo del segmento IVb hepatocarcinoma bien diferenciado. El postoperatorio fue tórpido, con reintubación a las 72 h por encefalopatía e insuficiencia hepática, probablemente por un remanente pequeño y esteatósico en un paciente anciano; posteriormente, desarrolló un cuadro séptico que condicionó un síndrome de disfunción multiorgánica, y falleció a los 16 días de la intervención.
Discusión
El 90-95% de los CHC se desarrollan en hígados cirróticos. Existen 2 hipótesis para explicar esta relación: los ciclos repetitivos de necrosis y regeneración que se producen en la cirrosis, o que el CHC y la cirrosis sean respuestas independientes a agentes etiológicos comunes5. Los CHC en un HNC pueden aparecer en pacientes jóvenes (habitualmente variante fibrolamelar)5, o en adultos (CHC de novo no fibrolamelar)9. Estos últimos suelen presentar hepatopatía crónica por hemocromatosis o enfermedad viral5. Otros factores etiológicos posibles son: factores genéticos, esteroides, aflatoxinas, nitrosaminas y carcinógenos químicos5. Pero un 10% de los pacientes no presenta factor etiopatogénico. En nuestra serie, un paciente tenía colitis ulcerosa, que produce un riesgo relativo superior de padecer tumores hepáticos, posiblemente por la azatioprina y la existencia de autoanticuerpos circulantes. Los pacientes con situs inversus presentan una tasa de neoplasias superior, lo que podría explicar el tumor de nuestra paciente. Los otros 2 pacientes pertenecen al grupo sin factor etiológico claro.
La incidencia real de CHC en un HNC es incierta ya que las series quirúrgicas están sesgadas4, y oscila entre el 5 al 50% de CHC resecados4,5. Además, el término HNC se emplea tanto para el hígado sano como para el que presenta hepatopatía crónica, lo que complica la interpretación de los datos5. Hemos revisado las comunicaciones al Congreso Nacional (95-04) sobre CHC (tabla 1), y hemos encontrado 5 que incluyen 321 pacientes, de los cuales sólo 30 presentaron un CHC en hígado sano (9,3%). En nuestro centro, esta tasa es del 12,5%.
El tamaño medio del CHC en el HNC es mayor que el se observa en un hígado cirrótico2,4,6,7, y más del 40% supera los 10 cm7. Esta diferencia se explica porque a los cirróticos se les realizan ecografías y determinaciones de alfafetoproteína periódicamente, lo que permite detectar pequeños tumores3,7. En nuestro centro, el tamaño tumoral de los pacientes cirróticos fue 4,3 cm frente a los 17,75 cm en los HNC. El CHC en el HNC habitualmente es uninodular (88%) y encapsulado4,5,7,10.
Los pacientes con CHC en el HNC presentan una edad media 10 años inferior a la de los cirróticos10. El CHC se diagnostica mayoritariamente en varones (ratio 8:1)9-11, pero afecta igualitariamente a ambos sexos en individuos menores de 50 años6,7. Nuestra única paciente tenía 28 años5. El 80% de los pacientes con CHC en el HNC presentan síntomas, habitualmente dolor abdominal y pérdida de peso6. Todos nuestros pacientes presentaban dolor abdominal, que fue el que motivó la consulta médica. La analítica hepática puede mostrar anormalidades, pero la funcionalidad es siempre mejor que la observada en pacientes cirróticos4,5. Hasta un 60% de los pacientes presenta una alfafetoproteína normal, como ocurrió en nuestros pacientes6,7, pero Moya et al10 observan que el 41% presenta un valor superior a 200 ng/ml.
El diagnóstico de CHC en un HNC puede ser complejo. Ante una lesión sólida en un HNC, se debe diferenciar de otras tumoraciones sólidas como el hemangioma, el adenoma y el colangiocarcinoma intrahepático12. En la resonancia, los CHC en un HNC se observan como tumores grandes, únicos y pueden contener una cicatriz central. Actualmente la combinación de TC y resonancia consiguen un elevado acierto diagnóstico.
La exéresis quirúrgica del CHC en un HNC es el tratamiento de elección2,4,7,10,11. Una gran ventaja es que el remanente hepático no es patólogico, lo que permite efectuar hepatectomías mayores, con bajos índices de insuficiencia hepática postoperatoria2,4,7. Las complicaciones operatorias más frecuentes son la hemorragia causada por problemas técnicos, la excesiva transfusión y/o los problemas generales hemostásicos del paciente, la embolia aérea y el fallo hepático7. La morbilidad varía entre el 20 y el 43%, y la mortalidad oscila entre el 1,9 y el 3,7%2,4,7. La embolización arterial preoperatoria disminuye el tamaño tumoral y puede facilitar la resección, aunque también causa morbilidad2. La embolización portal puede ser útil en casos donde se espera un remanente insuficiente.
La indicación de trasplante hepático por CHC está actualmente restringida a pacientes cirróticos con tumores únicos inferiores a 5 cm, o múltiples con un máximo de 3 nódulos menores de 3 cm, y sin invasión vascular macroscópica3,8. En 1999, Houben et al8 publicaron una revisión de 126 casos de trasplante en CHC en un HNC, de los cuales 77 son CHC fibrolamelares. Sus conclusiones son que los pacientes trasplantados tienen una supervivencia del 11,2% a los 5 años en la variante no fibrolamelar, y del 39,4% en la variante fibrolamelar8. Esos resultados tan pobres nos indican que el trasplante no está justificado8.
La supervivencia a los 5 años, libre de enfermedad y total, oscila en las series entre el 5,1 y el 45% y el 40-53%, respectivamente4-7,10,11, y se eleva al 55-70% en los estadios I5. Los factores pronósticos favorables son la presencia de una alfaproteína normal, un tumor único, un margen quirúrgico negativo, el tamaño inferior a 10 cm, la ausencia de invasión vascular y el manejo en unidades de referencia2,5-7,10,11 Los pacientes con tumores mayores de 10 cm presentan posiblemente peor supervivencia por la existencia de invasión vascular macro-microscópica1,2,7.
La recidiva es la principal causa de muerte de estos tumores. La tasa de las recidivas en los pacientes con HNC es similar a la que presentan los enfermos cirróticos10. El 60% de los pacientes tiene recidiva en el seguimiento; de ellas, el 40-80% es hepática y ocurre en el 80% de los casos durante los 3 primeros años7,10. Ante la recidiva, la existencia de un parénquima sano permite realizar segundas hepatectomías hasta en un 40% de los pacientes7,10.
Correspondencia: Dr. J.M. Ramia.
Buensuceso, 6 4.o D. 18002 Granada. España.
Correo electrónico: jose_ramia@hotmail.com
Manuscrito recibido el 17-2-2005 y aceptado el 6-6-2005.
