La embolización por proyectil, secundaria a herida por arma de fuego al árbol vascular periférico, es una afección extremadamente infrecuente, con elevada mortalidad y con riesgo de pérdida de extremidad1–3, si no se realizan un diagnóstico y tratamiento precoces2.
Paciente varón de 26 años acude al servicio de urgencias de nuestro centro por herida por arma de fuego en zona lumbar. Presenta orificio de entrada en región paraespinal izquierda a nivel de L3 sin signos de sangrado activo, ni orificio de salida. A la exploración se constata agitación psicomotriz, presión arterial de 110/60mmHg y refiere dolor en miembros inferiores con discreta impotencia funcional y frialdad bilateral. Se objetiva la ausencia de pulsos distales en miembro inferior izquierdo (MII). Dada la relativa estabilidad hemodinámica, se realiza angiotomografía computarizada toraco-abdomino-pélvica3 que evidencia trayecto de entrada con fractura de cuerpo vertebral L3 (fig. 1A), sin compromiso del canal medular y perforación en cara posterior de aorta a dicho nivel, con sangrado activo contenido por el retroperitoneo4 (fig. 1B). No se objetivan lesiones viscerales ni se visualiza el proyectil. Se traslada inmediatamente al paciente a quirófano y mediante laparotomía media y previo pinzamiento aórtico se procede a la sutura simple de la pared posterior de la aorta (aortorrafia lateral)4. Tras exploración detallada de cavidad abdominal no se localiza la bala ni signos de otras lesiones intraabdominales. Al no existir orificio de salida y dada la ausencia de pulsos distales en MII se realiza búsqueda dirigida con el arco radioscópico, localizando el proyectil a nivel de hueco poplíteo izquierdo (fig. 2). Se presupone el trayecto de migración desde aorta infrarrenal, ilíaca izquierda, femoral común y superficial, hasta la arteria poplítea izquierda. Tras intento fallido de extracción transfemoral por impactación de la bala en la porción media de la arteria poplítea, se procede a la disección de la porción proximal y distal de la arteria, por vía medial1,2, extrayendo el cuerpo extraño con pinzas (proyectil de 6,35mm). Se procede al cierre de las arteriotomías con sutura continua y cierre de la laparotomía. En el postoperatorio persiste la paraparesia bilateral, más acusada en extremidad derecha, asociada a intensa hiperalgesia y persistencia de la oclusión de troncos distales en MII sin otros signos de isquemia asociados. La evolución posterior es favorable, con mejoría progresiva de la paraparesia tras terapia rehabilitadora y, a los 6 meses, el paciente camina con bastón.
La presentación de herida arterial por arma de fuego con posterior migración intravascular del proyectil es una complicación muy rara del traumatismo vascular y su presencia en la literatura se limita a presentación de casos clínicos. Fue descrita por primera vez por Davis en 1843 y supone solo el 0,3% de los traumatismos vasculares por arma de fuego1. La penetración y posterior recorrido intravascular dependen del tamaño y de la energía cinética (Ec) de la bala. El trayecto a través de piel, fascias, músculos y tejido óseo dispersa la Ec, lo que permite la penetración, pero no la perforación del vaso y, una vez dentro del árbol vascular, la Ec del flujo sanguíneo supera la del proyectil y comienza el viaje5. Por lo tanto, balas con baja velocidad, de pequeño calibre y masa (Ec=m.v2), son más propensas a migrar dentro de los vasos sanguíneos. En este caso se trataba de munición de pequeño calibre (6,35mm o 0,25”) que perdió gran parte de su Ec al impactar y fracturar el cuerpo vertebral. Por el contrario, la munición de gran calibre que viaja a alta velocidad es excepcional que produzca el embolismo intravascular. El posterior recorrido y destino final de la bala depende del calibre, la anatomía vascular del paciente, la hemodinámica, la posición corporal y de los efectos gravitacionales2, si bien es hasta 2 veces más frecuente que el embolismo se produzca vía la ilíaca izquierda1 por la angulación de la bifurcación aórtica6. Las complicaciones de la embolia distal estarán en función del nivel de oclusión, la colateralidad, el tiempo trascurrido hasta el diagnóstico y la formación de trombosis secundaria1. Hasta un 80% de los pacientes tendrán síntomas relativos a la isquemia que no deben ser confundidos ni atribuidos a lesiones de la médula espinal1,4 como pudo haber ocurrido en nuestro caso.
La embolización periférica debe ser sospechada cuando no existe orificio de salida, no se detecta el proyectil en pruebas de imagen habituales ni se encuentra en la trayectoria esperada o cuando están presentes signos de afectación vascular periférica1,7, lo que hace mandatoria la exploración de extremidades y pulsos periféricos en cualquier traumatismo vascular6.
En conclusión, los traumatismos penetrantes de la aorta abdominal presentan una alta mortalidad y, cuando se asocian a la rara condición de embolismo arterial periférico, presentan también riesgo de pérdida de extremidad. Una alta sospecha clínica permite el diagnóstico y tratamiento precoces, logrando la supervivencia del paciente y de la extremidad.
Conflictos de interésLos autores declaran no tener conflictos de interés.
