Sr. Director:
La presentación del apéndice cecal dentro de un saco herniario no es un hallazgo excesivamente infrecuente; el 1% de los casos de hernia inguinal lo contienen1. Dentro de las distintas variedades de hernia es más habitual que el apéndice cecal aparezca contenido en una hernia crural derecha en el caso de mujeres posmenopáusicas2. En varones es más frecuente referido en una hernia inguinal derecha3. Sin embargo, es mucho menos común que dentro de un saco herniario se presente una apendicitis aguda, o bien, que el apéndice cecal tenga lugar en el interior de una hernia incarcerada. Presentamos un caso de este tipo, dentro de una hernia crural en un varón, no sólo por lo excepcional del mismo, sino por el interés de su diagnóstico y tratamiento.
Se trataba de un paciente varón de 67 años que acudió a urgencias por dolor inguinal derecho de 3 días de evolución, sin náuseas, vómitos, ni alteraciones del tránsito intestinal u otra sintomatología asociada. Como antecedentes personales el paciente presentaba hipercolesterolemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como herniorrafia inguinal derecha desde hacía 6 años. En la exploración destacaban un abdomen blando y depresible, doloroso espontáneamente y a la palpación en la zona inguinal derecha en relación con una hernia inguinal incarcerada y con signos inflamatorios locales, con ruidos hidroaéreos conservados. En la analítica destaca una LDH de 516 U/l y una leucocitosis de 11.000 U/l, con fórmula normal y un fibrinógeno de 500 mg/dl. Las radiografías de tórax y abdomen resultaron normales. El paciente fue intervenido, apreciándose una hernia crural incarcerada derecha con líquido inflamatorio en su interior y que contenía el apéndice cecal. Se llevó a cabo apendicectomía y reparación de la hernia mediante técnica de herniorrafia, con sutura de los músculos oblicuo menor y transverso al ligamento de Cooper. La anatomía patológica informó de un apéndice cecal con signos inflamatorios parietales y edema en áreas periapendiculares, sin signos de malignidad, granulomas o parásitos. El paciente fue dado de alta sin complicaciones al cuarto día postoperatorio, siendo los controles posteriores normales.
El diagnóstico de apendicitis dentro de una hernia inguinal no es sencillo, llegándose a realizar de forma definitiva intraoperatoriamente4. La sospecha diagnóstica surge ante la aparición de tensión localizada sobre la hernia5. La fiebre y la leucocitosis no se presentan siempre, y es habitual la presentación de dolor brusco en el saco herniario, expresándose como una hernia incarcerada o estrangulada, sin que existan signos clínicos o radiológicos de obstrucción intestinal6. En la mayoría de los casos la cirugía se indica, sin embargo, por sospecha de hernia estrangulada o incarcerada4. En nuestro caso, las alteraciones del apéndice cecal serían, no obstante, consecuencia de su inclusión en el saco herniario incarcerado, sin afectación de la luz o de la mucosa, y no en la forma de apendicitis aguda.
El tratamiento habitual de este tipo de afección es la apendicectomía a través de la herniotomía, con reparación primaria de la hernia. La corrección de la pared abdominal con material protésico en dicha localización puede estimular la infección7.
Se han postulado teorías en relación con diversas situaciones no habituales del apéndice vermiforme, entre las que destaca la formulada por Sakka, de carácter ontogénico, y en la que se define un ensamblaje anatómico-morfo-funcional, que pone en relación la evolución del tracto gastrointestinal con el desarrollo del peritoneo8,9.
La secuencia que aparece en los casos de víscera incarcerada o estrangulada dentro de un saco herniario, como la presencia de dolor intenso en dicha zona, fiebre y/o leucocitosis con granulocitosis, junto con síntomas abdominales, también se puede apreciar en caso de que el contenido sea el apéndice vermiforme. Aunque sea una situación relativamente excepcional, deberá ser tenida en cuenta a la hora de su tratamiento. Sin embargo, a pesar de que su diagnóstico concreto suele ser intraoperatorio, su identificación como hernia complicada, subsidiaria de cirugía, hace que su resolución no se vea alterada.
