La hernia del orifico del trocar es una complicación de la cirugía mínimamente invasiva, en muchas ocasiones infravalorada, que ocasiona molestias al paciente y requiere de una nueva cirugía para corregirla, generando un incremento del gasto sociosanitario.
Los datos disponibles en la literatura sobre la incidencia de hernias de los orificios de los trócares en cirugía laparoscópica son muy variables, desde el 0,3% hasta el 31,9%1–5. Esta complicación parece ser más frecuente en los trócares umbilicales, comparado con otras localizaciones fuera de la línea media, especulándose que este hecho pueda deberse a la debilidad de la pared abdominal a este nivel, así como a la mayor longitud de la incisión realizada y a la necesidad frecuente de ampliación de la misma para la extracción de la pieza quirúrgica. En los últimos años, el desarrollo de procedimientos laparoscópicos a través de una única incisión, generalmente de localización umbilical y ligeramente mayor que la de un trocar convencional, suscitó dudas sobre su seguridad a largo plazo con relación a las complicaciones de la herida. En este sentido, encontramos en la literatura incidencias de hernia que varían entre el 1 y el 8,4% con este abordaje6–8.
En nuestro grupo hemos analizado la incidencia de hernia del orificio del trocar umbilical en pacientes intervenidos de colecistectomía electiva mediante dos técnicas de cirugía mínimamente invasiva. Una cohorte de 108 pacientes intervenidos mediante abordaje multipuerto, con trocar de balón supraumbilical, y otra de 109 pacientes intervenidos a través de una única incisión transumbilical. Siendo los grupos comparables para diferentes factores de riesgo como la tasa de infección, el índice de masa corporal o la incidencia de diabetes mellitus, y con un seguimiento que superaba los 3 años para la mayoría de los pacientes, observamos una incidencia elevada de eventración en ambos grupos, 29,6 y 5,5%, respectivamente, detectándose la mayoría de ellas dentro de los 2 primeros años de seguimiento.
Algunos autores, como Marks et al., han comparado la tasa de eventración entre la colecistectomía laparoscópica multipuerto y la de incisión única, sin encontrar diferencias a los 3 meses de la intervención, pero sí tras un año de seguimiento, con una incidencia del 8,4% en incisión única y del 1,2% en laparoscopia convencional6. Varios metaanálisis publicados recientemente describen un mayor riesgo de eventración en el grupo de incisión única, aunque destacan la gran variabilidad en el seguimiento entre los estudios incluidos, así como una importante heterogeneidad en la técnica y en el material empleado para el cierre de la pared abdominal7,8 (tabla 1). En nuestra serie, la incidencia de eventración en los pacientes intervenidos mediante abordaje a través de incisión única está próxima a la comunicada por otros autores, por lo que parece que la diferencia entre ambas técnicas, puede deberse principalmente a la alta incidencia de eventración en los pacientes con abordaje convencional.
Incidencia de hernia incisional tras colecistectomía laparoscópica a través de incisión única comparada con la técnica convencional
| Estudio | Año | Hernia incisional en CLIU (%) | Incidencia hernia incisional en CLC (%) | Tiempo de seguimiento (meses) |
|---|---|---|---|---|
| Jorgensen | 2014 | 1,7 | 1,7 | 12 |
| Khorgami | 2013 | 0 | 1,6 | 12 |
| Ma | 2011 | 4,7 | 0 | NE |
| Marks | 2013 | 10,1 | 1,6 | 12 |
| Saad | 2013 | 2,9 | 0 | 6 |
| Sinan | 2012 | 5,9 | 0 | NE |
| Solomon | 2012 | 4,5 | 0 | 1 |
| Villalonga | 2012 | 1,4 | 2,8 | 7 |
| Zapf | 2013 | 2 | 1,9 | 16 |
CLC: colecistectomía laparoscópica convencional; CLIU: colecistectomía laparoscópica a través de incisión única; NE: no especificado.
Estas cifras en el grupo de cirugía multipuerto, aunque elevadas, están en consonancia con las de otras series prospectivas en pacientes colecistectomizados con abordaje laparoscópico convencional, como las publicadas por Comajuncosas et al.3, que cifra la incidencia global de hernia del trocar a nivel umbilical en un 25,9%, tras un seguimiento medio de 3 años, o el 31,9% en pacientes con factores de riesgo para la aparición de eventración en el estudio publicado por Armañanzas et al.4. Incidencias todas ellas alejadas del 0,3-5,4% recogido con frecuencia en la literatura2, que mantienen despierto el interés por esta complicación y la búsqueda de estrategias para su prevención como la utilización de prótesis profilácticas en pacientes seleccionados4,9.
Varios son los factores que se han visto asociados con la aparición de hernia del orificio del trocar, algunos de ellos relacionados con el paciente, otros con la enfermedad que se va a intervenir y con aspectos técnicos del procedimiento1–5. En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica destacan dentro de estos factores: la diabetes, la obesidad, la longitud de la incisión y la infección del sitio quirúrgico3,5. En nuestros pacientes, la infección de la herida fue la variable que se asoció a un mayor incremento del riesgo de eventración, observándose además una discreta elevación del riesgo con el aumento del índice de masa corporal. En este sentido y, aunque pueda considerarse algo obvio y común a cualquier incisión en la pared abdominal, merece la pena insistir en la importancia de extremar las medidas encaminadas a la disminución de la infección de la herida quirúrgica, dentro de las estrategias para la prevención de las hernias en los orificios de los trócares.
Otros factores que dependen de la técnica quirúrgica pueden influir también en la aparición de eventraciones. En nuestra serie se empleó la misma técnica de cierre en todos los pacientes (sutura interrumpida con puntos simples, 3-4 puntos a una distancia de 0,5cm de material sintético absorbible a largo plazo), lo que nos hace pensar que otros detalles como el tipo de trocar o la localización de la incisión supraumbilical frente a transumbilical, pueden haber contribuido a la aparición de estas diferencias.
La hernia del orificio del trocar es una complicación importante cuya evaluación precisa un seguimiento a largo plazo. Sin embargo, la duración de este seguimiento no parece el único factor que explique la diferencia entre las bajas incidencias encontradas en la mayoría de los estudios y las extremadamente altas observadas en otros. El estudio de otros factores de riesgo, más allá de los propios del paciente, incluyendo detalles técnicos y del material quirúrgico empleado, debería arrojar luz sobre este asunto y facilitar la implementación de estrategias para la prevención de esta complicación.
