Introducción
Las hernias incisionales o eventraciones representan una de las complicaciones más frecuentes dentro de la cirugía abdominal, con una incidencia estimada del 2-11%1-3 que puede alcanzar hasta el 16%4. De ellas, un 80-95% se desarrolla entre los 6 meses y los 3 años tras la cirugía inicial2,3. Sin embargo, la verdadera incidencia está infraestimada, ya que muchas de ellas son asintomáticas y no se contabilizan en el caso de que los pacientes no sean examinados físicamente5.
En la aparición de las eventraciones se ha implicado una serie de factores sistémicos o relacionados con el paciente, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la obesidad, la diabetes mellitus, la desnutrición, la malignidad, la azotemia, la ictericia, los esteroides, la radioterapia, los anticoagulantes orales o los agentes citotóxicos5-10, y otros factores locales o relacionados con la herida, como el tipo de incisión11, la infección de la herida10,12, el material de sutura empleado13-15, la técnica de cierre15,16 o la reparación de una evisceración previa10,15.
No hemos encontrado trabajos que traten el tema de forma específica en cirugía colorrectal, tanto benigna como maligna. En el presente estudio retrospectivo se estudia la incidencia de hernia incisional en los pacientes operados de cáncer colorrectal y los factores de riesgo implicados.
Pacientes y método
Se incluyó en el estudio a los pacientes intervenidos por cáncer colorrectal entre los años 1993 y 2003. Tras excluir a los pacientes muertos en el postoperatorio (30 días) nos quedaron 295 pacientes evaluables para el estudio. El tiempo medio de seguimiento fue de 37,5 ± 22 meses. El 21% de los pacientes falleció durante el período de seguimiento a consecuencia del cáncer (n = 62).
Para el estudio del porcentaje acumulado de aparición de la eventración se utilizó el método actuarial de estudio de la supervivencia de las tablas de vida, considerándose como datos censurados aquellos casos que no presentaron eventración y los que se perdieron a consecuencia de la muerte por el cáncer.
Para el estudio de los factores de riesgo de eventración se utilizó el método no actuarial de Kaplan-Meier, valorándose la significación con el test de rangos logarítmicos. El análisis multivariable se realizó con la prueba de regresión de Cox.
De esta forma se testaron las siguientes variables: sexo, edad codificada (75 años), EPOC, bronquitis asmática, obesidad, diabetes, desnutrición, terapia corticoidea, prostatismo, presencia de laparotomía previa, cirugía programada-urgente, cirujano, intención curativa-paliativa, estadio tumoral, transfusión de productos hemáticos, técnica quirúrgica (resección-sutura, resección sin sutura, colostomía simple/abstención), material de sutura, puntos totales de contención, infección herida quirúrgica, evisceración, reintervención por complicación, quimioterapia y recaída tumoral.
Resultados
La edad media de los pacientes fue 68,9 ± 11 años. En la tabla 1 se muestran los factores de riesgo estudiados, los estadios tumorales se representan en la tabla 2, las técnicas quirúrgicas se sintetizan en la tabla 3 y en la tabla 4 se muestran los materiales de sutura utilizados.
Presentaron eventración o hernia incisional un total de 43 pacientes, el 14,5% del total.
El tiempo medio de aparición de eventración fue de 8 ± 6 meses.
La probabilidad de desarrollar eventración fue del 7% a los 6 meses, del 16% al año, del 21% a los 2 años y del 33% a los 5 y 10 años.
El 32% de las eventraciones ocurrió durante los primeros 6 meses, el 41% en el primer año y el 93% durante los primeros 2 años.
Los factores que resultaron significativos por el test de los rangos logarítmicos fueron la infección de la herida, la EPOC y la reintervención por complicación. En la tabla 5 se muestra la probabilidad de presentar eventración al año y a los 2 años y los valores de p. En la prueba de regresión de Cox las únicas variables que demostraron significación de forma independiente fueron la infección de la herida quirúrgica y la EPOC (tabla 6).
Discusión
La incidencia de eventración en la cirugía abdominal varía según las series, como ya hemos mencionado previamente, entre un 2 y un 11%1-3,9,12; en nuestra serie de cáncer colorrectal la incidencia media resultó ser un poco más alta, del 14,6% de los pacientes. La incidencia publicada de eventración es similar en las laparotomías a través de incisiones abdominales previas15 (el 21% en nuestra serie; test de rangos logarítmicos no significativo), si bien puede ser más alta cuando nos referimos a la recurrencia tras reparación de una hernia incisional previa (36-44%)15,16.
Nos encontramos ante un estudio de supervivencia en el que tenemos una variable cuantitativa que indica el tiempo hasta que ocurre un evento, que en este caso es la aparición de eventración. Los datos censurados son un rasgo distintivo de este tipo de estudios y se trata de los casos que no han presentado el evento porque se pierden por muerte, o que no lo presentan en el momento de cerrar el período de estudio. Si no se dieran estas circunstancias no sería necesario aplicar las pruebas especiales de supervivencia y se podrían utilizar las pruebas convencionales para calcular las probabilidades de presentar eventración en un período determinado y establecer comparaciones entre grupos. Por ello, creemos que es más adecuado hablar de la probabilidad de desarrollar eventración o de la proporción acumulada de eventración en un período determinado que de incidencia de ésta. Así, en algunos estudios con un tamaño muestral considerable, la proporción acumulada de eventración en las tablas de vida fue del 13% a los 5 años13, del 18% a los 10 años10 o del 41% a los 5 años en otro estudio sobre recurrencia de hernia incisional reparada17. En nuestra serie de cáncer colorrectal, la probabilidad de desarrollar eventración fue del 16% al año, del 33% a los 5 años y del 33% a los 10 años.
El tiempo medio de seguimiento de nuestros pacientes fue de 37,5 ± 22 meses, similar10,13 o superior al de otras series10,13 revisadas.
Parece ser que un tercio de las eventraciones aparece durante los primeros 6 meses tras la cirugía10,13 y la mayoría durante los primeros 3 años2-5,10,13, si bien la recurrencia5,17 y la hernia incisional tras la reparación de la evisceración15 aparecen de forma más temprana. En nuestros pacientes, el 32% de las eventraciones ocurrió durante los primeros 6 meses y el 93% durante los primeros 2 años.
En la aparición de las eventraciones se ha implicado una serie de factores sistémicos o relacionados con el paciente, como la EPOC, la obesidad, la diabetes mellitus, la desnutrición, la malignidad, la azotemia, la ictericia, los esteroides, la radioterapia, los anticoagulantes orales o los agentes citotóxicos5-10,12,13, así como otros factores locales o relacionados con la herida, como el tipo de incisión11, la infección de la herida1,10,12,13, el material de sutura14-15, la técnica de cierre13-16 o la reparación de una evisceración previa10,13,15. En nuestros pacientes, los factores que mostraron significación de forma independiente fueron la infección de la herida y el antecedente de EPOC. Tenemos que decir que en el año 2001 publicamos una auditoría sobre la cirugía del cáncer colorrectal de los pacientes intervenidos hasta ese momento y que ninguno de los factores de riesgo de eventración estudiados mostró significación18.
La enfermedad maligna se ha asociado a una incidencia aumentada de hernia incisional, pero este dogma parece más teórico que práctico porque no se ha demostrado significación estadística. Sin embargo, parece ser que los agentes citotóxicos, la desnutrición y la radioterapia contribuyen a la disrupción de la herida o a la hernia incisional5.
Respecto al tipo de incisión, algunos investigadores no han encontrado diferencias entre las incisiones medias y las medias paramedianas con respecto a la aparición de hernias incisionales; sin embargo, se ha demostrado que la lateral paramediana ofrece mejores resultados que las anteriores19. Para ser efectiva, una incisión paramediana tiene que ser lateral, alejada de la línea media para evitar isquemia de la línea alba.
Las incisiones transversas y oblicuas presentan menos morbilidad y, en particular, menor incidencia de hernia incisional5,13. Santora et al1 ponen de manifiesto que algunas condiciones como la urgencia, la hemorragia, el traumatismo o la sepsis abdominal tienen una influencia mayor en el desarrollo de eventración que el tipo de incisión utilizada1. En nuestra serie todas las incisiones fueron medias.
La infección de la herida es considerada por muchos autores como el factor predisponente de henia incisional más importante1,10,12,13, hecho que constatamos también en nuestros resultados.
La sutura continua distribuye las fuerzas de tensión a lo largo de la herida y se asocia a una mayor resistencia que la sutura con puntos sueltos13. La investigación experimental ha demostrado que, al año de la laparotomía, la fascia retiene tan sólo el 70% de su fuerza tensil. El poliglatin (Vicryl) es un polímero de glicólico y de ácidos lácticos degradable en 40-60 días que desaparece en 75 días. La polidioxanona (PDS) se reabsorbe en 180 días, tiene una superficie lisa que se desliza fácilmente a través de los tejidos y reduce el riesgo de necrosis y de adherencia bacteriana5. Nosotros, que cerramos sistemáticamente con sutura continua, no hemos encontrado diferencias con respecto al material empleado.
Niggebrügge et al9 estudiaron la influencia de la técnica de cierre con sutura continua en doble loop y la compararon con la sutura continua simple, apreciando que la primera se asociaba a una disminución de la distensibilidad de la pared abdominal y un incremento del riesgo de complicaciones pulmonares y muerte, si bien la tasa de complicaciones de la herida no difirió significativamente. En nuestra serie, la mayoría de las incisiones fue cerrada con continua simple y no se estudió este factor.
El factor más comúnmente relacionado en la recurrencia de hernia incisional tras la reparación parece ser el tamaño de la primera hernia17. Si bien se han incriminado otros factores como obesidad, diabetes mellitus, incisión media baja e infección de la herida, éstos no han demostrado significación17.
En un estudio en el que se analizaron los factores de riesgo de eventración tras la reparación de la dehisdencia de la herida se concluyó que la mayoría de los pacientes (69%) presenta eventración y que la cirugía de aneurisma abdominal y la dehisdencia importante con evisceración predisponen a la hernia incisional, sin que en este trabajo se predispusieran el material de sutura y la técnica de cierre15.
Podemos concluir que el antecedente de EPOC y la infección de la herida se asocian a una mayor incidencia de eventración. La infección es el factor sobre el que puede ejercer mayor control el cirujano, por lo que se recomienda una profilaxis antibiótica y la utilización de una técnica lo más aséptica posible.
Correspondencia: Dr. R. Adell Carceller.
Avda. Pablo Bejar, 167-b. 12500 Vinaròs. Castellón. España.
Correo electrónico: socraul@msn.es
Manuscrito recibido el 3-5-2005 y aceptado el 1-7-2005.
