Introducción
La hidatidosis humana es una parasitosis ciclozoonótica causada por el desarrollo de la larva de la tenia Echinococcus granulosus. Si bien es una enfermedad en regresión en nuestro país1 gracias a la mejora de los controles sanitarios2, la importante inmigración ha implicado un aumento de su prevalencia.
Caso clínico
Paciente varón de 52 años con antecedentes de infección crónica por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB) con clasificación de Child A, en el contexto de un ex adicto a drogas por vía parenteral. A raíz de un cuadro de epigastralgia y masa abdominal, se realizó estudio mediante ecografía y, posteriormente, tomografía computarizada (TC) abdominal, en las que se objetivan 4 lesiones hepáticas compatibles con hidatidosis, la mayor de ellas de 20 cm de diámetro, a nivel de lóbulo hepático izquierdo (fig. 1). Los otros quistes de menor tamaño se localizan a nivel del segmento VII en contacto íntimo con el diafragma, otro en segmento V junto a la vesícula biliar y otro central y calcificado en el segmento VIII.
Fig. 1. Quiste hidatídico gigante en lóbulo hepático izquierdo.
Estando en lista de espera para programar la cirugía electiva, el paciente reingresó por insuficiencia respiratoria aguda, y en la radiología simple de tórax se observó derrame pleural masivo derecho. Por toracocentesis se obtuvo un líquido purulento que contenía hidátides, por lo que se diagnosticó fístula quistopleural e hidatidosis pleural. Se colocó un drenaje torácico y se indicó cirugía.
Intraoperatoriamente se objetivó un gran quiste, de hasta unos 25 cm, que suplía prácticamente todo el lóbulo hepático izquierdo, con la consiguiente atrofia. El quiste del segmento V fistulizaba a la vesícula biliar. Se practicó apertura controlada del quiste gigante e instilación de escolicida (agua oxigenada), evacuación de su contenido, formado por vesículas hijas y líquido de aspecto bilioso. Seguidamente, se procedió a la colecistectomía y la quistoperiquistectomía total del quiste del segmento V. Dada la importante fibrosis del cofluente biliar y una vez localizada la vía biliar principal, se procedió a la quistoperiquistectomía total del quiste que suplía los segmentos IV, II y III de sus pedículos y la vena suprahepática izquierda con sutura de Prolene 4/0.
Tras la movilización hepática, se localizó el tercer quiste en el segmento VII fistulizado a cavidad pleural (fig. 2), y se practicó quistoperiquistectomía parcial, apertura del diafragma en la zona fistulizada, instilación controlada de escolicida, desbridamiento y lavado profuso con suero virológico de la cavidad pleural, colocación de dos drenajes torácicos percutáneos bajo control visual transdiafragmático y frenorrafia.
Fig. 2. Disección de quiste hidatídico en segmento V fistulizado a cavidad pleural.
El paciente tuvo un curso postoperatorio inmediato marcado por insuficiencia respiratoria, que se resolvió con tratamiento intensivo. La evolución en planta fue favorable, y se retiró los drenajes torácicos y abdominales sin incidencias. No se objetivó fístula biliar. La función respiratoria se mantuvo estable. En todo el postoperatorio no presentó signos de insuficiencia hepática. Antes del alta se realizó TC toracoabdominal de control, en la que se encontró cambios posquirúrgicos y no se objetivaron colecciones ni signos de ascitis o empiema. Tras 6 meses de seguimiento el paciente sigue vivo, asintomático y sin signos de recidiva.
Discusión
En la fisiopatología de esta zoonosis, el hombre es un huésped intermediario, donde se desarrolla la fase larvaria de la tenia, y el perro es el huésped definitivo2. El diagnóstico generalmente es casual o por el diagnóstico de alguna de sus complicaciones3. En el crecimiento de los quistes se producen adherencias entre la pared del quiste, el parénquima hepático, el diafragma y la pleura. Los quistes asentados en segmentos hepáticos superiores se diseminan más frecuentemente hacia el árbol bronquial que a la cavidad pleural4.
En este paciente cabe destacar varios aspectos de la evolución de la enfermedad. Por un lado, la larga evolución de la enfermedad sin presentar síntomas aparentes (tabla 1). Curiosamente, el hecho de tener uno de los quistes en íntimo contacto con el pedículo portal izquierdo y contaminado de bilis y otro en el segmento V fistulazado a la vesícula biliar no implicó en ningún momento clínica de obstrucción biliar ni colangitis1,5. Por otro lado, la gran extensión de la enfermedad y la expansión hacia la cavidad pleural podrían haber ocasionado anafilaxia en algún momento de la historia clínica6, lo que no ocurrió.
Otro aspecto que destacar es la forma de diseminación extrahepática del quiste. Cuando se produce la extensión hacia el tórax, por la configuración anatómica del parásito, éste tiende a diseminarse por el árbol traqueobronquial2,4, con aparición de los clásicos síntomas de vómica4. La hidatidosis pleural que no afecta al árbol bronquial es extraordinaria y puede cursar con insuficiencia respiratoria grave por derrame pleural y empiema o con cuadros anafilácticos7.
En cuanto al aspecto quirúrgico, pensamos que los casos de hidatidosis complejas se benefician de los servicios de cirugía hepática expertos. La exéresis completa de los quistes hidatídicos hepáticos comporta menor morbilidad y menor riesgo de recidiva. En los casos en que los quistes hidatídicos sustituyen una parte anatómica del hígado, somos partidarios de realizar hepatectomías regladas, con el objetivo de conseguir menor superficie de transección hepática y disminuir la incidencia de fístulas biliares1,3,6.
En el presente caso, el quiste principal sustituía todo el hígado izquierdo. La intensa fibrosis del confluente biliar hizo considerar contraindicado una hepatectomía izquierda reglada para la exéresis del mayor de los quistes8. Se realizó una disección cuidadosa de la vía biliar principal para a continuación realizar una quistoperiquistectomía total, desinsertando los pedículos IV, II y III de la periquística, y proceder a su sutura controlada8,9.
Por último, el desbridamiento del espacio pleural transdiafragmático, mediante tripsia manual de las tabicaciones, lavado profuso y colocación de dos drenajes torácicos, se ha mostrado especialmente efectivo en este caso.
Correspondencia: Dra. L. Lladó Garriga.
Servei de Cirurgia General i del Aparell Digestiu. Hospital
Universitari de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
España.
Manuscrito recibido el 14-6-2006 y aceptado el 29-11-2006.
