Introducción
Los seudoquistes de páncreas son una complicación frecuente de la pancreatitis crónica y se asocian, en mayor medida, a las de origen alcohólico. La sintomatología principal es el dolor abdominal y la pérdida de peso; otros síntomas menos comunes son las náuseas y vómitos, la plenitud epigástrica y la ictericia1 .
Por otra parte, la ictericia en el seno de una pancreatitis crónica es un hecho frecuente, debido fundamentalmente a la insuficiencia hepatocelular y a la fibrosis-este-nosis del segmento intrapancreático de la vía biliar2 .
La presencia de colestasis e ictericia debidas únicamente a la compresión de la vía biliar por un seudoquiste de páncreas es un hallazgo inusual, documentado en la bibliografía y en ocasiones controvertido3 .
El diagnóstico preciso de la causa de la obstrucción biliar es un aspecto importante para evitar la realización de una derivación biliodigestiva innecesaria2,3 .
Debido a esto, presentamos 2 casos clínicos de pancreatitis crónica e ictericia intervenidos en nuestro servicio. En ambos pacientes, los hallazgos operatorios y la evolución posterior confirmaron que el seudoquiste era único agente etiológico de los cuadros de ictericia.
Casos clínicos
Caso 1
Paciente varón de 36 años, con antecedentes personales de hepatitis alcohólica y repetidos episodios de pancreatitis aguda, que es ingresado en nuestro servicio con un cuadro de ictericia, dolor y distensión abdominal de 2 meses de evolución. En la exploración se apreciaba una masa palpable en el hipocondrio derecho. El estudio analítico reveló un aumento de la bilirrubina total a expensas de la fracción directa.
Fig. 1. Colangiografía intraoperatoria: compresión extrínseca de la vía biliar con afilamiento distal de paredes lisas (A), y con buen paso de contraste al duodeno tras el drenaje del seudoquiste (B).
Fig. 2. Colangiografía intraoperatoria: obstrucción de la vía biliar principal por compresión extrínseca (A), que se alivia tras la punción y descompresión del seudoquiste (B).
La ecografía y la tomografía computarizada abdominal demostraron colelitiasis y una masa quística de gran tamaño en la cabeza del páncreas compatible con seudoquiste.
En la intervención quirúrgica se realizó una colecistectomía con colangiografía intraoperatoria en la que se observó una compresión extrínseca del colédoco de paredes lisas, y un buen vaciamiento de la vía biliar tras la descompresión del quiste (fig. 1). Se realizó una quistoyeyunostomía en “Y” de Roux y drenaje de la vía biliar mediante tubo de Kehr. A los 6 años de la intervención el paciente permanece asintomático, con diabetes insulinodependiente, y ha abandonado la ingesta etílica.
Caso 2
Varón de 58 años con pancreatitis recidivante de etiología alcohólica de larga evolución. Consultó en nuestro servicio por cuadro de dolor en el hipocondrio derecho e ictericia. En la exploración se apreciaba una masa palpable en el hipocondrio derecho. El estudio analítico demostró una bilirrubina total de 8 mg/dl a expensas de la fracción directa, y una fosfatasa alcalina de 936 U/l.
La TC puso de manifiesto una masa quística en cabeza de páncreas de 8 cm de diámetro, con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.
Se realizaron colecistectomía, quistoyeyunostomía y colocación de tubo de Kehr. En la colangiografía intraoperatoria se apreciaba un buen paso de contraste a través de la vía biliar tras la descompresión del quiste (fig. 2). A los 3 años de la intervención el paciente permanece asintomático y con unos parámetros analíticos rigurosamente normales.
Discusión
Los seudoquistes se presentan con frecuencia como complicación de una pancreatitis crónica, a la que se asocian en un 20-40% de los casos4 . La etiología de la pancreatitis en más del 80% de los casos es el alcohol; suele presentarse, como en nuestros 2 pacientes, en varones de mediana edad1,5 .
Situaciones de ictericia y colestasis se pueden encontrar en el 15-25% de los pacientes afectados de pancreatitis crónica1 . Los principales factores etiológicos son la disfunción hepatocelular y/o la obstrucción de la vía biliar. En la pancreatitis aguda con o sin litiasis de la vía biliar principal, el edema pancreático transitorio que rodea al colédoco distal puede causar la obstrucción biliar. En la pancreatitis crónica se produce una obstrucción biliar cuando el proceso de fibrosis de la glándula pancreática engloba a la porción intrapancreática del colédoco, causando su estenosis2,3 .
Por otra parte, la obstrucción debida a la compresión de la vía biliar por un seudoquiste pancreático como único causante de un cuadro de ictericia es un hecho posible, pero poco frecuente en la práctica médica2,3,6,7 . Sidel et al8 han descrito 4 criterios para poder atribuir la ictericia a la compresión por el seudoquiste pancreático: a) evidencia de obstrucción biliar; b) demostración de que la causa de dicha obstrucción es la compresión ejercida por el seudoquiste; c) alivio de la compresión al drenar el quiste, y d) desaparición completa de la ictericia durante el postoperatorio.
Estos 4 criterios han estado presentes en nuestros 2 enfermos, en los cuales el curso clínico y su posterior seguimiento han demostrado la ausencia de ictericia y colestasis, utilizando como parámetro analítico más sensible para su determinación la cifra de fosfatasa alcalina sérica.
En la actualidad, los avances en las técnicas de diagnóstico por imagen y en las técnicas de tratamiento han facilitado la detección y el tratamiento de los seudoquistes4 . La ecografía abdominal y, sobre todo, la TC son las pruebas que permiten el diagnóstico y el seguimiento evolutivo de un seudoquiste. La colangiopancreatografía retógrada endoscópica preoperatoria, así como la colangiografía y pancreatografía peroperatorias, son las pruebas definitivas que nos ayudarán a plantear el tipo de intervención quirúrgica más adecuado a cada caso1,4 .
A pesar del desarrollo de las técnicas endoscópicas y percutáneas, el abordaje quirúrgico continúa siendo la principal herramienta terapéutica de que disponemos para el tratamiento de los seudoquistes pancreáticos9 . Desde el punto de vista de la cirugía, se prefiere el drenaje interno de los seudoquistes por su menor morbimortalidad con respecto a la resección pancreática o drenaje externo4 . El drenaje interno se suele realizar hacia el segmento más cercano del tubo digestivo, generalmente hacia asas yeyunales desfuncionalizadas en “Y” de Roux por su mayor versatilidad1 .
En los casos de pancreatitis crónica y seudoquistes con ictericia o colestasis, el planteamiento quirúrgico debe incluir necesariamente la realización de una colangiografía intraoperatoria. La presencia de obstrucción biliar extrahepática en presencia de un seudoquiste es causada con mayor frecuencia por la fibrosis irreversible del colédoco intraglandular y su origen se deberá evaluar correctamente mediante una colangiografía tras la descompresión del quiste. Si dicho estudio nos hace dudar de la compresión del seudoquiste como único agente etiológico de la ictericia, se deberá asociar una derivación biliodigestiva al tratamiento del seudoquiste2,3 .
Correspondencia: Dr. G. de Castro Parga. Servicio de Cirugía General. Hospital Xeral-Cíes. Pizarro, 22. 36204 Vigo. Pontevedra. España. Correo electrónico: castro.parga@cmpont.es
Manuscrito recibido el 5-4-2004 y aceptado el 19-5-2004.
