Mechanical ileus secondary to pelvic fracture is very difficult to diagnose due to its low frequency, when compared with adynamic ileus. This complication, often overlooked, should be taken into consideration because a late or incorrect diagnosis is associated with poorer prognosis.
We present a case of gas gangrene secondary to small bowel entrapment and perforation caused by a pelvic fracture, and review the literature.
We found 12 patients, ranging in age from 13 to 80 years. Mechanical ileus was most frequently associated with acetabular fracture and small bowel involvement. It was diagnosed between 2 and 21 days after the pelvic fracture. Most of the patients were treated by resection of the affected bowel segment, end-to-end anastomosis, fracture gap debridement and reperitonization. The rate of mortality was 41%.
The diagnosis of mechanical ileus secondary to pelvic fracture is difficult and nearly always late, resulting in a worse prognosis. In the presence of signs and symptoms such as pelvic fracture with bowel obstruction, hypotension unrelated to hypovolemia, tachycardia and poor general condition, computed tomography will usually lead to the correct diagnosis.
Introducción
La fractura de pelvis es una entidad clínica muy frecuente debido a los accidentes automovilísticos y laborales. Las complicaciones de la fractura de pelvis son: hemorragias, lesiones nerviosas, genitourinarias e intestinales. Entre éstas, la más frecuente es el íleo paralítico, que acontece en el 5,5-18% de los casos1. El atrapamiento de un segmento intestinal, habitualmente intestino delgado, en la fractura pélvica es una complicación muy rara, descrita en bibliografía por primera vez por Arnold2. Posteriormente se han publicado 11 nuevos casos: Derian3, Lunt4, Buchanan1, Schmidt5, Catsikis6, Kuhnke7 y Poschel8.
Presentamos un caso de atrapamiento y perforación de intestino delgado por fractura pélvica que se complicó con una gangrena gaseosa y realizamos una revisión de los casos publicados previamente.
Caso clínico
Mujer de 72 años con antecedentes de palpitaciones ocasionales que ceden espontáneamente y de tiroidectomía subtotal por bocio nodular coloide, que acudió al servicio de urgencias por haber sufrido una caída desde una escalera, con dolor e impotencia funcional de la extremidad inferior derecha. En la exploración física presentaba dolor local intenso sobre la sínfisis del pubis, así como a la movilización pasiva de dicha extremidad. Los datos de la exploración complementaria fueron: hemograma: leucocitos, 12,460/ µ l; hemoglobina, 13,6 g/dl; hematócrito, 41,4%; bioquímica: urea 65 mg/dl; glucosa 129 mg/dl; amilasa 194 U/l; GOT 57 U/l; GPT 29 U/l; Na+ 140 mmol/l; K+ 4,5 mmol/l. En la radiografía de pelvis (fig. 1) se observó luminograma con gas en el marco cólico y fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas. A las 24 h del ingreso en el servicio de traumatología la paciente presentó sudación, malestar general, hipotensión arterial (60/40), frecuencia cardíaca (160 lat/min), temperatura de 35,5 °C y presión venosa central de +17 cmH2O. En la auscultación cardiopulmonar se apreció taquicardia rítmica sin ruidos ni soplos añadidos, con disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares sin crepitantes. El abdomen era doloroso a la palpación en su mitad inferior, sin defensa muscular ni peritonismo. El tacto rectal era normal. Los datos de la gasometría arterial fueron (FiO2 0,31): pH 7,32; pCO2 31 mmHg; pO2 44 mmHg; HCO3 16 mmol/l; EB 8 mmol/l, los del hemograma: leucocitos 1,450/ µ l; hemoglobina 10,7 g/dl; hematócrito 32% y plaquetas 138,000 µ l; los de la bioquímica: urea 94 mg/dl; creatinina 1,9 mg/dl; glucosa 87 mg/dl; GOT 58 U/l; GPT 22 U/l; LDH 470 U/l y CK 1,073 U/l; los de coagulación: tiempo de cefalina 32 s; tiempo de trombina 18 s; tiempo de protrombina 17 s (40%); fibrinógeno 340 mg/dl y productos de degradación del fibrinógeno entre 10 y 40 mg/dl. El electrocardiograma puso de manifiesto ritmo sinusal con hemibloqueo anterior izquierdo alternando con taquicardia supraventricular arrítmica, con respuesta ventricular a 180/min. En la radiografía de abdomen se apreció gas en el marco cólico y las asas de intestino delgado dilatadas, con ausencia de neumoperitoneo.
La paciente fue ingresada en la UVI, donde se inició tratamiento con dopamina, con lo que las presiones aumentaron hasta 120/45, se corrigió parcialmente la acidosis metabólica con infusión de bicarbonato y se realizó digitalización rápida, pasando a taquicardia sinusal. Una vez remontada la presión arterial se consiguió diuresis con diuréticos i.v. A las 7 h de ingreso en UVI presentó hipotensión arterial severa, cianosis generalizada, edema y flictenas en ingle, vagina y parte superior de muslo derecho. Fue conectada a ventilación mecánica con FiO2 al 100%, persistiendo la hipoxemia y la acidosis metabólica severa. Se tomó cultivo de las flictenas, cuyo resultado fue Escherichia coli y Clostridium perfringens. Con el diagnóstico de presunción de gangrena gaseosa de origen intestinal se decidió realizar laparotomía. Durante la misma se observó escasa cantidad de líquido libre peritoneal, con algo de fibrina y un asa yeyunal atrapada y perforada en la fractura isquiopubiana derecha, practicando resección segmentaria y anastomosis término-terminal. Se realizaron varias incisiones hasta el plano músculo-0 aponeurótico en el muslo derecho (cara anterior e interna) observando la ausencia de hemorragia y un exudado de olor fétido.
Ingresó en UVI en estado de hipotensión severa y falleció a las 2 h del postoperatorio inmediato. La anatomía patológica fue de necrosis isquémica de intestino delgado.
Discusión
El diagnóstico de atrapamiento intestinal por fractura pélvica es muy difícil y casi siempre tardío. La obstrucción intestinal mecánica que conlleva pasa desapercibida con facilidad en los estadios iniciales ya que habitualmente es interpretada como íleo paralítico. Por esta razón se observa, en los casos publicados, una demora en el tratamiento quirúrgico, que oscila entre 2 y 21 días (valor medio de 9,6 días), excepto en 2 casos en los que el diagnóstico se realizó al desbridar la fractura pélvica.
En la revisión efectuada en los 12 casos publicados es de destacar que la fractura más corriente fue la de acetábulo (5 casos) y el segmento intestinal atrapado fue el intestino delgado en 11 casos y el colon sigmoide en 2 casos (en un caso hubo afectación de ambos segmentos intestinales). El tratamiento quirúrgico consistió en resección intestinal del segmento afectado con anastomosis término-terminal del intestino delgado (9 casos) o colostomía terminal del segmento proximal (un caso), desbridamiento de los bordes fracturarios y reperitonización. En 2 casos se realizó reducción de los segmentos afectados (íleon y sigma), no siendo necesaria la resección intestinal.
La mortalidad de esta complicación es elevada. De los 12 casos publicados, cinco fallecieron (41%), todos ellos por sepsis.
La duración del íleo paralítico está correlacionada con el tipo de fractura pélvica, así como con la cantidad de sangre perdida al espacio retroperitoneal. El íleo en las fracturas tipos I, II y IV suele resolverse al cabo de 2 días, y en las fracturas tipo III, el 70% se resuelve al cabo de 5 días9. Obstrucciones más prolongadas deberían estimularnos a investigar otras posibles causas1. En el caso presentado, la evolución fue rápida y se manifestó con un cuadro séptico, además de obstructivo, por la perforación del asa yeyunal.
La movilidad del intestino delgado frente al colon hace que aquél sea más susceptible de atrapamiento, como ocurrió en nuestro caso.
El método diagnóstico de elección es la TAC10,11, en la que puede observarse el segmento intestinal entre los fragmentos de la fractura pélvica, así como edema, hemorragia o gas extraperitoneal en los tejidos circundantes a la fractura6,12.
La particularidad de nuestro caso fue la complicación con una gangrena gaseosa, que no se presentó en los casos revisados y que no se detectó hasta la presentación de las manifestaciones cutáneas (flictenas).
En conclusión, el atrapamiento intestinal en la fractura pélvica es una complicación muy rara pero es una posibilidad que debe tenerse en cuenta ante la presencia de una hipotensión no hipovolémica, taquicardia y afectación del estado general (delirio), debiendo realizar una TAC que será, habitualmente, diagnóstica.
