Sr. Director:
Hemos leído con atención los comentarios que realizan Iturbe et al a nuestro artículo sobre medidas no farmacológicas de ahorro de sangre en cirugía publicado en Cirugía Española1 que nos parecen acertados y que les agradecemos, ya que complementan el epígrafe de introducción de nuestro trabajo. Introducción en la que, por motivos de espacio y por no ser estrictamente el tema de la revisión, no se ha hecho un análisis exhaustivo de los efectos adversos de las transfusiones de sangre homóloga.
Sin embargo, al hablar de la trombogenicidad de las transfusiones, creernos que se debe diferenciar entre transfusiones de sangre homóloga y transfusiones de sangre autóloga.
Con respecto a las primeras, el trabajo de Herbert et al2, parece no dejar dudas sobre los beneficios de una política transfusional restrictiva en pacientes no cardiópatas, al registrarse una menor mortalidad en el grupo en el que se mantuvo la hemoglobina entre 7 y 9 g/dl frente al grupo en el que se mantuvo por encima de 10 g/dl. Estos beneficios se han visto en pacientes críticos transfundidos con sangre alogénica. Igualmente, se ha detectado un estado de hipercoagulabilidad en pacientes de cirugía de rodilla y cadera programada que reciben transfusiones de sangre alogénica3, transfusiones que parecen inducir un aumento de las infecciones postoperatorias4, como ya fue publicado por Fernández et al5.
Con respecto a la transfusión de sangre autóloga creemos que no disponemos de datos para afirmar lo mismo, sino más bien lo contrario. En cirugía ortopédica programada, además de la capacidad para eludir el uso de sangre homóloga, el predepósito de sangre autóloga (PSA) puede ser útil en la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP), una complicación frecuentemente asociada a la cirugía ortopédica de miembros inferiores. Los cambios hemorreológicos inducidos por el PSA parecen ser los responsables de este efecto protector (un cierto grado de hemodilución con descenso del hematócrito, de la viscosidad sanguínea y de la concentración de fibrinógeno y un aumento del número de reticulocitos que poseen mayor deformabilidad que los eritrocitos maduros)6. Además, se ha demostrado que el plasma autólogo posee una mayor capacidad fibrinolítica que el plasma homólogo. Todo ello lleva a una disminución de la estasis venosa y de la coagulabilidad san guínea.
El trabajo publicado por Anders et al8 es altamente ilustrativo a este respecto. Estos autores estudiaron la incidencia de TVP, diagnosticada mediante venografía ascendente, en 237 pacientes sometidos a reemplazo de rodilla (PTR) o cadera (PTC) en los que se había hecho profilaxis sistemática con warfarina y/o compresión neumática intermitente. La venografía ascendente demostró la presencia de trombos en 54 de los pacientes (23%), si bien el porcentaje de TVP clínicas fue mucho menor. La presencia de trombos fue más frecuente en pacientes PTR (38 de 121, 29%) que en pacientes PTC (19 de 116, 16%), lo que indica que la PTR es una cirugía más trombogénica que la PTC (p = 0,03). Un segundo análisis de los datos demostró que la incidencia de TVP fue menor en aquellos pacientes con PSA (17 frente a 34%, p = 0,006), así como una correlación negativa entre PSA y TVP (p = 0,002). Sin embargo, cuando el análisis de regresión se aplicó teniendo en cuenta el tipo de cirugía, el PSA y la incidencia de TVP, tan sólo se pudo establecer una correlación negativa estadísticamente significativa para PTR-PSA-TVP (p = 0,003). Por otra parte, también se pudo demostrar la presencia de una correlación positiva entre TVP y hemoglobina preoperatoria a partir de los 13,8 g/dl (p = 0,001).
En lo que se refiere a los efectos inmunomoduladores, el trabajo de Avall et al9 en pacientes sometidos a artroplastia de cadera sugiere que la transfusión de sangre autóloga es menos inmunosupresora que la de sangre homóloga. Por otra parte, en cirugía oncológica, Heiss et al10, en una serie de 120 pacientes con cáncer colorrectal aparentemente curable, 62 de los cuales presentaban una hemoglobina superior a 12,5 g/dl que fueron incluidos en el programa de predepósito, obteniéndose 1-3 unidades/pacientes. En el grupo con PSA, al llegar a quirófano con una hemoglobina más baja, el número de individuos que necesitó ser transfundido fue mayor que en el grupo control (53 frente a 37 pacientes; p < 0,001) y 20 de ellos necesitaron, además, de sangre homóloga. Aun así, la incidencia global de infecciones postoperatorias fue significativamente menor en el grupo con PSA en comparación con el grupo que recibió sangre homóloga (12 frente a 27%; p < 0,036) y no hubo diferencias en la incidencia de complicaciones no infecciosas.
La incidencia de infecciones postoperatorias fue mayor cuanto mayor fue el número de transfusiones recibidas, independientemente de su origen homólogo o autólogo, existiendo diferencias significativas entre ambos grupos para los pacientes que recibieron entre 1 y 4 unidades. Además, en el grupo con PSA, en los pacientes que recibieron entre 1 y 4 unidades de sangre la incidencia de infecciones no fue significativamente distinta a la de los pacientes que no fueron transfundidos, Sin embargo, cuando se necesitaron más de 4 unidades, no hubo diferencias entre ambos grupos. La tasa de recurrencia tumoral, en un seguimiento de 22 meses, también fue menor en los pacientes del grupo con PSA (16,7 frente a 28,9%; p < 0,009)11.
El hecho de que, para un mismo número de transfusiones (1-4 U/paciente), la incidencia de infecciones en los pacientes que reciben sangre autóloga o sangre autóloga más homóloga sea menor que en aquellos que recibieron exclusivamente sangre homóloga, hace pensar que la sangre autóloga no es inmunológicamente neutra, sino que puede tener efecto inmunoestimu lador.
Este potencial inmunomodulador de la sangre autóloga que ya había sido anticipado por hallazgos experimentales12 parece verse corroborado por dos recientes estudios clinicoinmunológicos del grupo de Heiss13. En el primero, examina los efectos de la TSh y el PSA sobre los NK y los LAK, encontrando que la TSh reduce las actividades LAK (60,7%) y NK (50%), en tanto que el PSA induce una menor reducción de la actividad LAK (33,7%) e incluso aumentaba la actividad NK (+17,4%)14. La predonación sólo indujo pequeños descensos en las actividades de estas células, nunca tan pronunciados como los descritos por Marquet et al14.
En el segundo, observaron que la TSh aumentaba los valores de IL-10 y del receptor soluble de la IL-2 (que impide la acción de la IL-2) y la reactividad al toxoide tetánico (un indicador de inmunidad humoral), en tanto que disminuía el TNF- * y las reacciones de hipersensibilidad retardada; esto es, potenciaban la respuesta tipo Th2 inducida por la cirugía. En cambio, las modificaciones inducidas por el PSA iban en sentido contrario; esto es, hacia la restauración del balance Th1/Th2, aumentando la resistencia del huésped a las infecciones15.
En cualquier caso, sabemos que estamos ante un tema sumamente controvertido y en el que tendremos que seguir investigando, dadas las enormes implicaciones médicas y económicas del mismo.
