El retrasplante hepático (ReTH) es la única opción terapéutica para el fracaso irreversible del injerto. En la actualidad el ReTH constituye del 2,9 al 24% de todos los trasplantes hepáticos1-3. En el registro de la United Network for Organs Sharing (UNOS), desde 1987 a 2001 hay 34.267 trasplantes hepáticos (TH); 30.078 (87,8%) son trasplantes primarios y 4.189 (12,2%), ReTH4.De igual manera, en los datos del European Liver Transplant Registry (ELTR)5, sobre 68.480 TH, 7.066 (10,3%) son ReTH. En el Registro Español de Trasplante Hepático, hasta el año 2005 se habían registrado 12.678 TH, de los cuales 1.149 son ReTH, lo que representa el 9,1% del total6.
El ReTH técnicamente es muy difícil y conlleva un elevado índice de complicaciones inmediatas, en que destacan la hemorragia intraabdominal y, sobre todo, la infección postoperatoria, que conducen a la sepsis y el fallo multiorgánico. Tardíamente, predominan los fenómenos de recurrencia de la enfermedad de base y el rechazo crónico. Es importante destacar que el 50% de las muertes tras este procedimiento se produce en los primeros 3 meses y que, en general, los resultados del ReTH son peores que los del TH primario7.
Según algunos autores, el ReTH puede clasificarse en: precoz y tardío8,9. Se entiende por ReTH precoz aquel que se realiza durante los primeros 30 días; representa el 50,7% de los ReTH5. Estos ReTH precoces, a su vez, se pueden subdividir en urgentes, cuando se realiza en los primeros 7 días, y urgentes diferidos, si el ReTH se efectúa después del séptimo día del primer TH. Los resultados dependen en gran medida del factor tiempo; así en la publicación de Busuttil et al10 el riesgo relativo (RR) de mortalidad de los sujetos sometidos a un ReTH antes de la primera semana o después de los 30 días desde el primer TH fue 1 y 0,85, respectivamente, y esta tasa es mucho mayor en los sujetos que se someten a un ReTH entre el día 7 y 30 después del primer TH (RR = 1,69). Esta diferencia se traduce en cambios en la supervivencia a 5 años, que para los ReTH es del 52,5 y el 57% antes de 7 días y después de 30 días, respectivamente, y, por el contrario, de solamente el 39,7% en los ReTH entre la primera semana y antes de 30 días.
Las causas de ReTH precoz son: falta de función primaria del injerto (NFP), complicaciones por causas técnicas, rechazo agudo resistente (RAR) y problemas infecciosos de origen biliar.
La NFP, representa el 26,1% de los ReTH en la literatura revisada (tabla 1)1,3,8,9,11-20. Es un proceso que se inicia inmediatamente tras la operación y que obliga a un ReTH urgente en el 80% de los casos, o que se inicia como una disfunción grave del injerto y sin recuperar la función normal, por lo que ante el deterioro progresivo del sujeto obliga a la sustitución diferida del órgano (20%)5. La causa de este proceso es desconocida, pero alteraciones en la microcirculación del hígado parecen influir en la aparición de este proceso patológico21.
TABLA 1. Revisión de literatura: tasas de retrasplante hepático y sus causas
Entre las complicaciones por causas técnicas destacan la trombosis de la arteria hepática (TAH), que representa el 22% de los casos de ReTH revisados (tabla 1). En un 31% de los casos se inicia antes del mes con una repercusión clínica importante en el paciente, lo que obliga al ReTH precoz. El resto aparece en forma más tardía, incluso años después, y en muchas ocasiones no hay repercusión clínica evidente, por lo que, tras el diagnóstico, es más difícil establecer la indicación de ReTH22,23.
El RAR que obligue a un ReTH actualmente es excepcional debido a los nuevos fármacos y esquemas de inmunosupresión de que disponemos. Igualmente los problemas infecciosos biliares que conduzcan al ReTH son raros en las fases precoces, ya que las lesiones biliares estructurales en estas primeras semanas suelen manejarse con otros procedimientos menos invasivos.
El ReTH tardío es aquel que se lleva a cabo a partir de los 30 días tras el TH. Por regla general, suelen ser una cirugía diferida (no urgente) y suponen el 49,3% de los ReTH5. De acuerdo con lo publicado por Zimmerman et al24, si el intervalo entre el primer TH y el ReTH es mayor de 1 año, la supervivencia a 5 años llega al 83%.
Los motivos de ReTH tardío son: rechazo crónico (RC), TAH, complicaciones biliares y recidiva de la enfermedad primaria.
El RC representa el 20% de los ReTH (tabla 1). Aparece en el 10-46% de los sujetos, pero su incidencia puede aumentar en los sujetos retrasplantados por RC25. Aparece más frecuentemente cuando el TH inicial se indica por motivos inmunológicos, como colangitis esclerosante primaria (CEP) y cirrosis biliar primaria (CBP), en las que la incidencia puede alcanzar un 43%22. El RC puede complicar el tratamiento antiviral tras el TH en pacientes con cirrosis por el virus de la hepatitis C (VHC). En estos casos, la incidencia alcanza hasta el 6% en algunas series26.
La TAH tardía aparece en el 3,8-4,7% de los casos22,23. En el análisis univariable de Oh et al23, los factores predictores de riesgo para TAH fueron utilizar un donante de sexo femenino o citomegalovirus (CMV) negativo, un receptor positivo para VHC, y las asociaciones de donante femenino para receptor masculino y un donante CMV negativo para receptor CMV negativo. En el análisis multivariable, los factores independientes de riesgo de TAH fueron utilizar donantes de sexo femenino para receptores masculinos (odds ratio[OR] = 2,26) y donantes con CMV negativo para receptores también con CMV negativo (OR = 1,97).
Las complicaciones biliares representan un 5,4% de los ReTH (tabla 1). Aparecen entre un 5 y un 35% de los TH e incluyen la estenosis de la anastomosis biliar, las fístulas biliares y la estenosis no anastomótica de la vía biliar (ENA), que representan el 33% de los casos y son la causa principal de ReTH27. La incidencia exacta de las ENA, como indicación de ReTH, varía entre el 5 y el 10%, se produce por dos motivos fundamentales, como la TAH y las lesiones biliares de tipo isquémico (LBTI).Éstas son alteraciones que, en los estudios de imagen, remedan las imágenes de tipo isquémico, que se relacionan con estenosis de la arteria hepática o procesos microvasculares, correlacionados con isquemia fría o caliente prolongada, con el tipo de solución de preservación, con los donantes a corazón parado y con la utilización de dopamina en el donante. También se ha atribuido a causas inmunológicas, como grupos ABO incompatibles, indicación del TH por CEP y hepatitis autoinmunitaria (HAI), RC y polimorfismo de quimiocinas. Asimismo se ha indicado que estas lesiones se produzcan por sales biliares del donante27. Las lesiones por colangitis de repetición, en algunos casos, pueden dar imágenes difíciles de distinguir de las lesiones isquémicas. En un estudio, Guichelaar et al28 comunican que la TAH y la CEP serían las causas con mayor riesgo relativo para producir ENA, con cifras de 7,53 y 3,72, respectivamente.
La recidiva de la enfermedad primaria representa el 8,5% de los ReTH y la principal causa es la recidiva de la cirrosis por VHC, que representa casi el 50% de los TH (tabla 1). La indicación del ReTH por recurrencia del VHC ha aumentado con el transcurso de los años, que pasó de un 7% en 1990 a un 38% en 199529. La reinfección del injerto por el VHC es universal y se acompaña de daño histológico. En torno a un tercio de los sujetos trasplantados desarrollan una cirrosis del injerto en 5 años. Una vez establecida la cirrosis por VHC del injerto, la tasa de descompensación es alta en un corto período, un 42% de los casos en 1 año (en sujetos no trasplantados es del 28% a 10 años). Desafortunadamente, no hay una terapia antiviral profiláctica efectiva contra el VHC y él tratamiento antiviral tiene una eficacia limitada en el tras el trasplante hepático (aproximadamente, el 40% en los genotipos 1). Los pacientes con cirrosis recurrente, que no responden a los antivirales, necesitan un ReTH, ya que sin éste la supervivencia a 3 años es de sólo el 10% una vez se produce la primera descompensación.
Desde el punto de vista conceptual, hay una cierta resistencia de los equipos de trasplante para indicar el ReTH en estos pacientes, sobre todo en aquellos con recidiva agresiva del VHC, por los malos resultados. Esto está conduciendo al retraso en su indicación e incluso a que no se acepte26,30-35. Esta reticencia a ofrecer el ReTH a pacientes con recurrencia de la enfermedad de base se debe a que la mortalidad por ReTH en VHC se incrementa a partir de los 3 meses (especialmente después del año 2000). La mayor parte de los pacientes con ReTH tendrán recidivas y necesitarán retrasplantes o morirán.
Para el registro de la UNOS el VHC tiene peor pronóstico, con una pérdida del injerto en un 20-30% más que en los sin VHC2,35. Pero hay discordancias respecto a estos resultados, y es así como en el trabajo de Jain et al36, donde se compara a un grupo de pacientes retrasplantados por VHC (19 casos) con otro sin VHC (49 casos), se observa que la mortalidad es mayor en el segundo grupo (el 37 frente al 45%), y que la supervivencia a 3 años, para el injerto (el 56 frente al 46%) y para el paciente (el 62 frente al 52%), fue mejor para el grupo con VHC. Hay que resaltar en este trabajo que los donantes del grupo con VHC son más jóvenes de forma estadísticamente significativa. Diversos autores consideran que es la condición física y no la etiología lo que determina el pronóstico33. En este sentido, el ReTH precoz antes de la aparición de la insuficiencia renal y la elevación de la bilirrubina conlleva mejores resultados. Igualmente, se acepta que los sujetos con genotipo 1 y alta carga viral (> 800.000 U/ml) del VHC y sin respuesta o con intolerancia al tratamiento con interferón son malos candidatos al ReTH37.
En un trabajo reciente35, retrospectivo de registro (Organ Procurement and Transplantation Network), los autores investigan los factores de riesgo de mortalidad después del ReTH en sujetos con VHC en comparación con un grupo sin VHC. El porcentaje de muerte bruta es mayor en los sujetos con VHC (26 frente a 8,8 muertes/100 pacientes/año) y la supervivencia fue estadísticamente menor a 5 años (el 44,8 frente al 56,3%; p = 0,001). Tras ajustar por covariables, los pacientes con VHC tienen un 30% mayor riesgo de mortalidad que los sin VHC. Las covariables asociadas con mayor mortalidad fueron la mayor edad del receptor, las concentraciones elevadas de creatinina, la estancia en unidad de cuidados intensivos antes del trasplante y la edad del donante mayor de 60 años. En este sentido, la utilización de donantes menores de 40 años se asocia con un descenso significativo del riesgo relativo de mortalidad.
La recurrencia de la cirrosis por el virus de la hepatitis B (VHB), hoy en día, es altamente improbable debido al éxito de la profilaxis y el tratamiento antiviral38,39.
La recurrencia de las enfermedades de probable origen inmunitario también es posible. Se estima que la colangitis esclerosante primaria (CEP) recurre entre el 11 y el 12,4%, y de éstas, se retrasplanta del 4 al 7%40,41. Igualmente, la tasa de recurrencia de la cirrosis biliar primaria que obliga al ReTH se sitúa en torno al 10%20.A su vez, la recurrencia de la hepatitis autoinmunitaria es progresiva a lo largo del tiempo tras el TH y se estima un riesgo del 8% en el primer año, que se puede incrementar hasta un 68% al quinto año42. Un estudio a 10 años con 17 sujetos objetivó una recurrencia del 40%; fue necesario el ReTH en un 7%43. La cirrosis criptogénica también recurre en el injerto, y alcanza tasas del 5,6%, de las que en un 1,5% se precisa de ReTH44.
A igualdad de MELD, los resultados son mejores en los TH primarios que en los ReTH45. Pero la supervivencia de los pacientes tras el ReTH varía según la clasificación MELD, de forma que en los sujetos con valores por debajo de 20 la supervivencia es aceptable a 1 y 5 años, independientemente de que sean portadores de VHC o no; por el contrario, si el MELD se sitúa entre 20 y 25, la supervivencia es significativamente peor en los sujetos con VHC en relación con aquellos sin VHC. Si el MELD es mayor de 25, la supervivencia es mala en cualquier grupo de pacientes, que se reduce a menos del 60% al año y a menos del 40% a 5 años, e incluso desciende en casi 20 puntos más al año (42%) y 5 años (21%) si el MELD supera los 30 puntos46. Por ello, y con el objetivo de mejorar los resultados, la tendencia actual es indicar el ReTH a los pacientes con MELD por debajo de 25.
ConclusionesEn general, cuando un sujeto presenta un fallo irreversible del injerto, la indicación de ReTH no se discute, pero hay discrepancias de si la etiología de la enfermedad de base incidiría o no en ésta, principalmente cuando hay infección por el VHC.
Si al momento de indicar un ReTH consideramos el sistema de puntuación MELD, éste sólo nos permitiría predecir mortalidad, pero no dar prioridad en la lista de espera. Por otra parte, sería aconsejable retrasplantar a los sujetos con infección por el VHC cuando el MELD es de menos de 20 puntos, y a los no infectados por el VHC, con MELD menor de 25 puntos, ya que hay evidencia de mayor mortalidad con puntuaciones mayores que las cifras antes señaladas.
El retrasplante se debe realizar de forma precoz, los pacientes tienen que tener buenas condiciones físicas, con concentraciones de bilirrubina y creatinina bajas, y los donantes deben ser jóvenes, a ser posible menores de 40 años.
Considerando el incremento progresivo de la mortalidad en lista de espera para TH como consecuencia directa de un desequilibrio entre el número creciente de potenciales candidatos a trasplante y el número de donantes, parece necesario definir cuáles son los resultados mínimos aceptables para indicar ReTH y llegar así a un consenso que nos ayude a decidir qué sujeto es candidato a recibirlo.
Se aplicó una escala, previamente validada47, para medir la calidad metodológica de los artículos revisados, y se observó que la gran mayoría presentaba un bajo nivel metodológico, por tanto, las conclusiones que se obtengan de ellos sólo podrían ser consideradas con un grado de recomendación C.
Correspondencia: Dr. A. Moya. Unidad de Cirugía y transplante Hepático. Hospital Universitario La Fe Avda. Campoamor, 21, 46009 Valencia. España Correo electrónico: moya_ang@gva.es
Manuscrito recibido el 15-10-2007 y aceptado el 6-11-2007.
