El tratamiento postoperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía colorrectal se ha basado, hasta hace pocos años, en hábitos adquiridos más que en hechos demostrados científicamente. Con estas pautas de tratamiento las estancias postoperatorias oscilan entre 10 y 15 días. En la última década se han publicado propuestas de actuación multidisciplinaria destinadas a disminuir el estrés secundario a la agresión quirúrgica, mejorar la evolución postoperatoria y, de esta forma, disminuir la estancia hospitalaria. En una primera fase estos protocolos han demostrado ser seguros ya que no han aumentado la morbilidad postoperatoria1-3. Posteriormente se ha demostrado que con su aplicación es posible disminuir las complicaciones postoperatorias y acortar la estancia hospitalaria4. Estos beneficios se mantienen en pacientes con elevada comorbilidad2.
La unidad de cirugía colorrectal de nuestro hospital decidió elaborar un programa de rehabilitación multimodal (RHMM), basado en el proyecto ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)5, para aplicarlo en cirugía colorrectal electiva. En este trabajo se presenta el producto final y los resultados obtenidos en los primeros 90 pacientes incluidos, que se comparan con una cohorte de pacientes intervenidos inmediatamente antes de la implantación del programa de RHMM.
Pacientes y métodoDiseño del estudio:estudio prospectivo comparativo de 2 cohortes consecutivas.Los criterios de inclusión fueron: pacientes que van a ser intervenidos de cirugía electiva de colon y recto. No se han establecido criterios de exclusión para que los resultados se correspondan con la práctica clínica habitual.
Elaboración del protocolo y la vía clínicaTras diversas reuniones con todos los servicios implicados, se consensuó un protocolo de actuación basado en el proyecto ERAS adaptándolo a nuestro centro. El resultado final tomó la forma de vía clínica con una matriz temporal ejecutiva (www.hospitaldelmar.cat/usuaris/in-dexcirurgiageneral.html). Antes de la puesta en marcha se realizaron sesiones informativas a todos los servicios.
Descripción del protocolo de RHMMSe detalla el protocolo separado por el momento de su aplicación: períodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Preoperatorio.Información al paciente oral y escrita destacando la importancia de su participación activa en dicho proceso. Esta información es proporcionada por el cirujano y la enfermera en consultas externas. Preparación del colon con polietilenglicol. Nutrición enteral preoperatoria: Edanec® 1.000 ml (120 g carbohidratos) e hidratación oral hasta 6 h antes de la intervención. Profilaxis antibiótica intravenosa: metronidazol 1 g y gentamicina 240 mg al bajar a quirófano. Intraoperatorio. Protocolo anestésico: anestesia epidural, nivel T9-T10 en cirugía intraperitoneal, nivel L1-L2 en cirugía pelviana. Anestésicos de acción corta. Hidratación ajustada: reposición de pérdidas hemáticas y pérdidas insensibles a razón de 6-8 ml/kg/h. Manta térmica y administración de sueros a temperatura controlada. Retirada de sonda nasogástrica en el quirófano. Inicio de la analgesia postoperatoria antes de acabar la intervención. Postoperatorio.Analgesia postoperatoria multimodal: catéter epidural con anestésicos locales y opiáceos en perfusión continua durante 48 h. Analgesia intravenosa con antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol al-ternos cada 4 h. Ingesta hídrica a partir de las 6-8 h de la intervención. Dieta progresiva a partir del primer día postoperatorio. Retirada de sueros cuando se alcance la tolerancia oral. Deambulación a partir del primer día postoperatorio. Criterios de alta: tolerancia a la dieta sólida, dolor controlado con analgesia vía oral y correcta movilización del paciente.
Grupo RHMMSe ha incluido a los primeros 90 pacientes a los que se ha aplicado el protocolo descrito desde abril hasta diciembre de 2006.
Grupo controlSe ha incluido a los 134 pacientes intervenidos de cirugía electiva de colon y recto durante el año 2005. En este grupo los cuidados perioperatorios se realizaron según la práctica habitual hasta el inicio del programa de RHMM. Se destacan los siguientes hechos diferenciales: a) preparación anterógrada del colon con Fosfosoda®; b)hidratación parenteral durante la preparación; c) profilaxis antibiótica intravenosa (amoxicilina-áci-do clavulánico 2 g al inicio de la intervención y 1 g a las 2 h); d) sin nutrición enteral preoperatoria; e) hidratación peroperatoria (10-14 ml/kg/h), y f)inicio de la dieta tras reinstauración del peristaltismo.
Variables analizadasEn este estudio se evalúan de forma específica las siguientes variables: a) tasa de cumplimiento del protocolo; b) tasa de complicaciones postoperatorias hasta 30 días después de la intervención, y c)estancia hospitalaria y reingresos.
Análisis estadísticoSe realiza un análisis descriptivo de las variables descritas utilizando el número y el porcentaje de eventos además del cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión. Se aplica estadística analítica para la comparación de grupos, mediante las pruebas de la µ2 y exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba de la t para las variables continuas.
ResultadosEntre enero de 2005 y marzo de 2006 se elaboró el protocolo de RHMM y se diseñó la documentación, propia de la vía clínica, necesaria para su puesta en marcha en abril del 2006. Entre abril y diciembre de 2006, se incluye a 90 pacientes consecutivos. Las características demográficas y clínicas de estos pacientes no difieren de las del grupo control (tabla 1).
TABLA 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes incluidos en este estudio
Tasa de cumplimiento del protocolo de RHMMProtocolo anestésico.El cumplimiento del protocolo de anestesia se alcanzó en el 95% de los pacientes. El volumen de suero administrado a los pacientes del programa de RHMM en el período perioperatorio fue significativa-mente menor que el del grupo control (2.280 ± 1.750 frente a 3.700 ± 1.900 ml; p < 0,001).
Protocolo antibiótico.La administración de la profilaxis antibiótica de forma correcta en el grupo RHMM alcanzó el 90%, frente al 41% en el grupo control (p < 0,001).
Dieta y movilización.La progresión de la movilización y la dieta se recoge en la figura 1. En el primer día del postoperatorio se logró la movilización en el 68% de los pacientes; el inicio de la dieta, en el 52%, y la tolerancia, en el 33%; se consiguió retirar la sueroterapia al 21% de los pacientes. En el quinto día del postoperatorio el 82% de los pacientes cumplían criterios de alta; sin embargo, sólo el 55% de los pacientes recibió el alta al sexto día.
Fig. 1. Progresión de la movilización y la dieta.
Tasa de complicaciones postoperatorias hasta 30 días después de la intervenciónLa tabla 2 muestra la morbimortalidad comparada de los 2 grupos. No hubo diferencias en la morbilidad general (el 33,3 frente al 34,3% en los grupos RHMM y control, respectivamente). Esta tasa de morbilidad incluye la correspondiente a los reingresos. Tampoco observamos diferencias en los porcentajes de complicaciones médicas y quirúrgicas. Entre las complicaciones quirúrgicas la infección del sitio quirúrgico fue un 6,1% menor en el grupo de RHMM, aunque la diferencia no alcanzó la significación estadística. En la misma tabla se muestran los porcentajes correspondientes a la infección de la incisión quirúrgica y órgano-espacio.
TABLA 2. Morbimortalidad comparada entre grupos
Las reintervenciones del grupo de RHMM fueron 7 (2 dehiscencias anastomóticas, 2 evisceraciones, 2 oclusiones intestinales mecánicas y 1 hemorragia postoperatoria) y en el grupo control fueron 8 (4 dehiscencias anastomóticas, 3 hemoperitoneos, 1 isquemia de extremidad inferior), diferencia sin significación estadística (p = 0,59).
La mortalidad fue menor en el grupo de RHMM, aunque la diferencia tampoco alcanzó la significación estadística. Un paciente del grupo de RHMM falleció a causa de una broncoaspiración el cuarto día del postoperatorio, mientras que 5 pacientes del grupo control fallecieron en el período perioperatorio: 2 pacientes tras complicaciones respiratorias, 1 por insuficiencia cardíaca y 2 pacientes por dehiscencia anastomótica.
Estancia hospitalaria y reingresosTal y como muestra la tabla 3 la media de estancia postoperatoria fue significativamente menor en el grupo de RHMM (8,8 ± 6,6 frente a 11,9 ± 13,1 días; p = 0,03). La mediana fue de 6 frente a 9 días en los pacientes del protocolo RHMM frente a los del período anterior. En la misma tabla se recoge la estancia total con los días de reingreso; se mantiene la diferencia con significación estadística.
TABLA 3. Estancia y reingresos
No hubo diferencias en cuanto a la tasa de reingresos entre los 2 grupos de pacientes (tabla 3); 10 (11,1%) pacientes del grupo de RHMM reingresaron tras el alta (2 íleos paralíticos, 2 infecciones de la incisión quirúrgica, 1 ascitis infectada, 1 oclusión intestinal mecánica, 1 evisceración cubierta, 1 pielonefritis, 1 hematoma pelviano y 1 reingreso de causa social), mientras en el grupo control lo hicieron otros 10 (7,4%) pacientes (2 suboclusiones intestinales, 5 infecciones de la incisión quirúrgica, 2 insuficiencias cardíacas, 1 trombosis venosa profunda).
La media de los 10 reingresos en el grupo de RHMM fue de 8,7 ± 9,2 días tras el alta hospitalaria, mientras que la de los 10 reingresos del grupo control fue de 7,8 ± 5,9 días después del alta, diferencia no significativa (p = 0,37).
De los pacientes del grupo RHMM que reingresaron, 2 precisaron reintervención (evisceración cubierta y oclusión intestinal mecánica), ya incluidos anteriormente.
DiscusiónLa elaboración de un programa de RHMM precisa un equipo multidisciplinario que, con la mejor evidencia científica, logre consensuar un protocolo de actuación5.Pos-teriormente habrá que informar a todos los estamentos implicados para su puesta en marcha.
Construir y utilizar la vía clínica con una documentación propia facilita la implementación de cambios6-8, mientras que elaborar una matriz temporal ejecutiva agiliza el proceso, al disminuir las órdenes médicas, si el paciente evoluciona según lo previsto. La vía clínica, además, permite la adaptación a los objetivos que se desean lograr.
Un aspecto que no puede pasar por alto es la participación de los propios pacientes en estos protocolos. La información que reciben, su protagonismo en el proceso y el conocimiento de la evolución durante su ingreso son cruciales para la consecución de los objetivos. Tanto es así, que el grupo de la Cleveland Clinic9 proporciona al paciente un gráfico donde debe cuantificar la deambulación y la ingesta.
Durante la elaboración del protocolo se ha tenido en cuenta todos estos aspectos, lo que creemos explica dos datos: primero, el largo período de 14 meses hasta su puesta en marcha y, segundo, la ausencia de problemas graves en su implementación.
El primer objetivo de la aplicación de un programa de RHMM, tal como han detallado otros autores, es la seguridad en su aplicación, es decir, que no aumente la morbimortalidad. Aunque no hemos encontrado diferencias en la morbilidad general entre los 2 grupos, similar a la de otras series de RHMM10, hay que destacar la disminución de la infección del sitio quirúrgico, con una tendencia a la significación estadística. En nuestra opinión, esta disminución tiene relevancia clínica y conlleva una disminución significativa de la estancia hospitalaria. Hemos observado también una tendencia a la disminución de la mortalidad postoperatoria.
Una vez garantizada la seguridad, se proponen diferentes medidas encaminadas a facilitar la evolución postoperatoria11. En el consenso del protocolo ERAS5 se proponen 17 puntos, aunque es difícil saber el peso específico de cada uno de ellos en el beneficio de los pacientes.
Uno de los más importantes es el cumplimiento del protocolo de RHMM. Dos hechos han quedado bien patentes: el primero es el elevado grado de observancia del protocolo de anestesia y, muy especialmente, la reducción significativa de la administración de sueros durante el período peroperatorio. Nuestro grupo de trabajo, al igual que otros autores12-14, ha descrito previamente la relación entre el aporte intravenoso, la variación del peso corporal y las complicaciones postoperatorias. Y el segundo, ha sido la consecución de tasas mayores del 90% en el cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica, cuya influencia en la disminución de la infección postoperatoria es indudable. Ya se había detectado en el centro un elevado incumplimiento de la profilaxis antibiótica, no por desconocimiento del protocolo, sino por olvidos y demoras en la administración de las dosis previstas, causas que se han solventado tras la elección de un antibiótico de vida media larga que obvia la necesidad de repetir las dosis durante la operación y modificar el momento de su administración (al bajar a quirófano). En la literatura se mencionan estos problemas y se proponen diferentes estrategias para su solución15-17.
Otro aspecto, común a todos los protocolos de RHMM, es la reducción del íleo paralítico postoperatorio. Para lograrlo se reducen las horas de ayuno previas a la cirugía, se restringe la administración parenteral de líquidos en el período perioperatorio, se administra analgesia por vía peridural y se reinicia la dieta a las pocas horas de terminar el procedimiento quirúrgico5. Además, el aporte hidrocarbonado, en el preoperatorio inmediato, disminuye la respuesta al estrés y la resistencia a la insulina postoperatoria18. Por otra parte, la movilización y la dieta precoz, junto con una disminución de la administración intravenosa de líquidos, reducen la pérdida de masa muscular y las alteraciones en la composición corporal19. Todo esto debe redundar en una aceleración de la recuperación postoperatoria.
En el diseño de la matriz temporal de la vía clínica se establece cronológicamente la consecución de todos estos pasos de forma automática. Así, el primer día del postoperatorio sólo se consigue la movilización del 68% de los pacientes y el inicio de la dieta del 52%. Creemos que se debe a un problema de curva de aprendizaje o cambio de hábitos y esperamos que mejore en el futuro. Hay que destacar que el primer día del postoperatorio se retiró la sueroterapia intravenosa al 21% de los pacientes por buena tolerancia a la dieta, hecho que no se había dado en ningún caso en el período control.
En nuestros resultados queda demostrado que dar una atención especial a estos puntos se traduce en la rápida restitución del estado físico a la normalidad, que queda cuantificado en que el 82% de los pacientes cumplen criterios de alta clínica durante el quinto día del postoperatorio. Sin embargo, entre el cumplimiento de los criterios de alta y cuando ésta se hace efectiva transcurre un promedio de 3 días. Es difícil analizar las causas de este retraso, aunque posiblemente está relacionado con una problemática social o inseguridad del paciente20.
Se ha observado que, con el mismo protocolo, los cirujanos que tenían experiencia en la rehabilitación multimodal conseguían estancias significativamente más cortas que aquellos sin experiencia9. En ese sentido, pensamos que los resultados obtenidos en los primeros 90 pacientes están dentro de la curva de aprendizaje e irán mejorando al aumentar el tiempo de aplicación, como se ha mencionado anteriormente.
Un punto crítico en la valoración de estos protocolos es el porcentaje de reingresos. En algunos trabajos, las estancias postoperatorias muy cortas (48 o 72 h) se han visto gravadas con un porcentaje de reingresos muy elevado (20%)4. En nuestra serie el índice de reingresos es del 11,1%, cifra que no difiere de forma significativa con el índice de reingresos obtenido en el grupo control (7,4%). Por otra parte resaltamos que la mayoría de los reingresos no revistieron gravedad, lo que podría relacionarse con dar un alta temprana.
En resumen, la puesta en marcha de un programa de RHMM ha permitido mejorar el grado de cumplimiento de diversos protocolos de actuación hospitalaria y reducir la estancia hospitalaria, sin incrementar las cifras de morbimortalidad. La valoración periódica del programa, así como la revisión, la elaboración de indicadores y la definición de los estándares, es obligada para conformar un proceso de mejora continua.
Este trabajo ha sido financiado con una beca del Projecte de Millora de Qualitat del Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS).
Correspondencia: Dra. M.J. Gil-Egea. Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitari del Mar. Pg. Marítim, 25-29. 08003 Barcelona. España. Coreo electrónico: 35780@imas.imim.es
Manuscrito recibido el 19-12-2007 y aceptado el 20-6-2008.
