Infección fulminante por Streptococcus agalactiae tras esplenectomía

La infección fulminante después de la esplenectomía es un síndrome que se define como el desarrollo de sepsis, meningitis o neumonía de curso fulminante en cualquier momento después de la pérdida del bazo. Su mortalidad es del 50 al 70%. El riesgo de contraerla durante el curso de la vida es de aproximadamente un 5%. El agente causal más frecuente es Streptococcus pneumoniae (el 90% de los casos). Otros agentes eventuales son Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. Esporádicamente se aíslan Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Salmonella spp., Streptococcus agalactiae (SA), etc. Las infecciones en los pacientes esplenectomizados tienen su mayor riesgo durante los primeros 2 años; sin embargo, hasta un tercio de los pacientes pueden contraerlas pasados los 5 años. Describimos el caso de un paciente esplenectomizado con buen estado de salud antes de la intervención, en el que se desarrolló un shock séptico fulminante secundario a infección por SA.

Varón de 63 años con antecedente de esplenectomía a los 37 años por traumatismo abdominal. No se le administraron vacunas ni se realizaron controles. Tres horas antes de su ingreso al hospital, presentó de forma brusca escalofríos, mal estado general y fiebre de 38 °C. Inmediatamente después, se añadió disminución del nivel de conciencia. Fue atendido en su domicilio, donde se procedió a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se lo trasladó a nuestro centro. A su llegada destacaba: hipotensión, taquicardia y signos de hipoperfusión. Se administró fluidoterapia enérgica y noradrenalina. Recibió antibioticoterapia empírica con cefotaxima y amikacina. Debido a insuficiencia renal oligúrica, se procedió a hemofiltración. Recibió hidrocortisona y drotrecogina alfa activada. A pesar de la terapia indicada, el paciente permaneció en situación de shock persistente, con coagulación intravascular diseminada y acidosis metabólica, y requirió dosis de noradrenalina de hasta 10 μg/kg/min. Presentó síndrome de trabajo respiratorio agudo y necesitó una fracción inspiratoria de oxígeno de 1. A los 2 días de su ingreso, se aisló en el hemocultivo SA sensible a penicilina. Se cambió el tratamiento antibiótico por penicilina G sódica. A los 5 días de su ingreso, el paciente falleció en situación de fracaso multiorgánico.

SA no es un microorganismo frecuente como agente causal de infecciones en pacientes esplenectomizados. Es una causa importante de infecciones en gestantes, puérperas y recién nacidos. En adultos, fuera del periodo posparto, las infecciones se presentan en concomitancia de otros cuadros como diabetes mellitus, hepatopatías, cáncer, neuropatías e insuficiencia cardíaca o renal. Nuestro enfermo no estaba afecto de ninguna de ellas. La mayor parte de los enfermos que evolucionan a la muerte lo hacen dentro de las primeras 48 h; en nuestro caso el paciente falleció a los 5 días. Entre los avances terapéuticos en el manejo del shock séptico, se ha destacado la importancia de administrar los antibióticos precozmente y restaurar la hemodinámica en las primeras horas. Además, se han incorporado los esteroides a dosis de estrés, la drotrecogina alfa activada, de la que se ha demostrado eficacia en caso de que fallen dos o más órganos debido a la sepsis, la hemofiltración y la ventilación mecánica “protectora”. La evolución de nuestro enfermo, a pesar de administrarle estos tratamientos en las primeras 24 h, fue desfavorable. Para prevenir las infecciones en pacientes esplenectomizados se incluye la profilaxis antibiótica, la administración de vacunas y la educación sanitaria de los pacientes. No está clara la eficacia de la profilaxis antibiótica, aunque muchos autores continúan recomendando su práctica. Entre las vacunas desarrolladas, destacan la vacuna polivalente neumocócica, la vacuna conjugada neumocócica, la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae B, la vacuna conjugada antimeningocócica C, la vacuna polivalente antimeningocócica A y C, y la vacuna contra el Influenzavirus. Sin embargo, no se han desarrollado hasta este momento inmunizaciones contra microorganismos poco habituales. En pacientes que requieren esplenectomía por traumatismo abdominal, algunos autores recomiendan el autotrasplante para preservar la función esplénica y prevenir las infecciones. A pesar de los avances terapéuticos, la infección fulminante en pacientes esplenectomizados sigue teniendo muy alta mortalidad.